Anda di halaman 1dari 4

Nama Pasien Tanggal April 2018

Taggal Lahir Alamat


Nomor lab

HASIL PEMERIKSAAN NARKOBA

NO JENIS YANG INDIKATOR NAMA LAIN HASIL


DIPERIKSA FARMAKOLOGI YANG DIKENAL PEMERIKSAAN
1 AMPHETAMIN -Amphetamine -Shabu-sabu
(Stimulan) -Methylene-dioxy
-Amphetamine
(MDA)
2 METHAMPHETAMIN -Metherdine -Ectacy(MDMA)
(Stimulan) -Dexedrine -Crystal
-Benzadrine -Eve
3 CANNABINOIDS -Marinol -Marijuana
(Halusinogen) -THC -Ganja
-Gele
4 BENZODIAZEPINES -Valium -Benies
(Depresan -Vavol -Rophies
sedatip,Hipnotik) -Librium -Rophynol
5 OPIATES -Heroin -Opium
(Analgesik-Narkotik) -Morphin -Putauw
-Codain -Tar

Pemeriksa

Adi Setiani,A.Md
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NO: /PKM-SKT/IV/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa di Laboratorium Puskesmas Saketi
Kabupaten Pandeglang

Nama : Dr.Iin Indriyani

NIP : 19751215200501 2 011

Pangkat/Gol.Ruang : Dokter Madya/IV-A

Jabatan : Dokter Pemeriksa

Berdasarkan hasil pemeriksaan nomor: /PKM-SKT/IV/2018, menerangkan bahwa:

Nama :…………………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………………………………………………………………

Alamat :…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

Tanggal Pemeriksaan :…………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan BEBAS/TIDAK BEBAS Narkoba jenis:

1. Amphetamine 9.Valium
2. Methylene-dioxy 10. Librium
3. Amphetamine(MDA) 11. Halcion
4. Marinol 12. Ectacy
5. THC 13. Crystal
6. Heroin 14. Vavol
7. Morpin 15. Metherdine
8. Kodain 16. Benzardine

Dengan parameter yang diperiksa:

1. AMPHETAMINE 4. BENZODIAZEPINES
2. METHAMPHETAMIN 5. OPIATES
3. CANNABINOIDS
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Saketi,…………………………………..2018

Dokter pemeriksa

Dr.IIN INDRIYANI

NIP:19751215200501 2 011
Nomor :

Anda mungkin juga menyukai