KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH PAPUA
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor: SKPN/921/IV/2021/Biddokkes

Pada hari ini Senin Tanggal 19 April 2021, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. LEONARD R.I. PHILIPPUS

telah melakukan Pemeriksaan Sample Urine nomor : 921 yang diambil dari :

NAMA : NOURMAN S. IRJANTO, M.T.I

TEMPAT TANGGAL LAHIR : ABEPURA, 22 NOVEMBER 1993

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

ALAMAT : ASRAMA BRIMOB KOTARAJA

KEPERLUAN : PEMBUATAN NIDN

Pemerikasaan yang dilakukan atas urine dengan menggunakan One Step Rapid Test (urine):
- THC Rapid Test Strip LOT : D1805288
- Met Rapid Test Strip LOT : D1805291
- Amp Rapid Test Strip LOT : D1808385
Dengan hasil pemerikasaan sebagai berikut :

❖ PEMERIKSAAN THC : NEGATIF

❖ PEMERIKSAAN METAPHETAMIN : NEGATIF
❖ PEMERIKSAAN AMPHETAMIN : NEGATIF

KESIMPULAN :
Berdasarkan hasil pemeriksaan urine tersebut tidak didapatkan zat - zat tersebut diatas

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya