BADAN NARKOTIKA NASIONAL

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN NARKOTIKA

Nomor : SKHPN- / /62 - 71/2023/BNN
Diterangkan bersama ini bahwa :

Nama : …………………………………………..
NIK : …………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………..
Alamat Domisili : …………………………………………..

Telah dilakukan pemeriksaan penggunaan Narkotika dengan metode :

A. Wawancara klinis menggunakan DAST‐10 / ASSIST dengan hasil :
Ditemukan/Tidak ditemukan penggunaan zat yang tercantum dalam DAST 10 / ASSIST

B. Pemeriksaan Urin menggunakan Rapid Test / Immuno Assay (**) 7 Parameter dengan hasil :
1. Amphetamine :+/- (Positif / Negatif)
2. Methampetamine :+/- (Positif / Negatif)
3. Morphine :+/- (Positif / Negatif)
4. THC :+/- (Positif / Negatif)
5. Cocaine :+/- (Positif / Negatif)
6. Benzodiazepine :+/- (Positif / Negatif)
7. SOMA :+/- (Positif / Negatif)

C. Pemeriksaan fisik dengan hasil ditemukan/tidak ditemukan* tanda-tanda menggunakan Narkotika.

Dapat disimpulkan bahwa terperiksa tersebut diatas “Terindikasi / Tidak Terindikasi” (*) menggunakan
Narkotika sesuai dengan hasil pemeriksaan pada saat Surat Keterangan ini diterbitkan.
Surat Keterangan ini digunakan untuk : ……………………………………………………………………………….

Palangka Raya, ……………… 2023

Dokter Pemeriksa,

………………………..

Petugas Pemeriksa Urin,

…………………….…..
 Nomor SOP :

Tanggal :
Pembuatan
Tanggal Revisi :

Tanggal Efektif :

Disahkan Oleh :
BADAN NARKOTIKA NASIONAL

Nama SOP : PEMERIKSAAN URINE

Dasar Hukum: Kualifikasi Pelaksana:
1. Undang-undang nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; 1. Memiliki kemampuan untuk memahami protokol kesehatan
2. Undang-undang nomor 39 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Memiliki pemahaman dalam penggunaan rapid tes Narkoba
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor Hk.01.07/Menkes/413/2020 3. Memiliki kemampuan dalam menginterpretasikan hasil
tentang Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Coronavirus Disease 2019 (Covid- rapidtes Narkoba
19);
4. Peraturan Badan Narkotika Nasional Nomor 6 Tahun 2022 tentang Penyelenggaraan
Rehabilitasi Berkelanjutan;
5. Peraturan Kepala Badan Narkotika Nasional Nomor 2 Tahun 2015 tentang Perubahan
Atas Peraturan Kepala Badan Narkotika Nasional Nomor 3 Tahun 2013 tentang
Pedoman Penyusunan SOP di Lingkungan Badan Narkotika Nasional.
Keterkaitan: Peralatan/ Perlengkapan:
1. SOP Skrining 1. Formulir Pemeriksaan Urine
2. SOP Konseling Individual 2. Alat Tes Urine Narkoba: rapid tes dan pot urine.
3. SOP Monitoring penyalahgunaan napza 3. Sarung Tangan
4. SOP Putus Zat 4. Masker
5. Tempat Sampah Infeksius

Peringatan: Pencatatan dan Pendataan:

Jika SOP tidak dilaksanakan sesuai prosedur maka akan mengakibatkan hasil 1. Hasil pemeriksaan rapid tes narkoba dicatat dalam
pemeriksaan urine menjadi tidak akurat. formulirpemeriksaan urine dan formulir konseling individu
2. Hasil pemeriksaan urine didokumentasikan dalam rekam
rehabilitasi
SOP PEMERIKSAAN URINE

PELAKSANA MUTU BAKU

NO. KEGIATAN Perawat Dokter Kelengkapan Waktu Output KETERANGAN

formulir pemeriksaan Menjelaskan prosedur pemeriksaan urine.

urine - Body Check Spot dan mendampingi klien dalam
Menyiapkan formulir dan alat - Alat rapid tes urine Rapid test yang sudah pengambilan urine.
1 10 menit
tesurine berdasarkan indikasi Narkoba terdeteksi - Memasukkan alat rapid tes narkoba yang telah
- - tercantum nama klien dan tanggal pelaksanaan rapid
kedalam sampel urin klien.

Rata-rata eleminasi zat melalui urine:

- canabis 7-30 hari
- alkohol 3-5 hari
- amfetamine 1-3 hari
- barbiturat 2-4 hari
- benzo 3-6 minggu
- kokain 3-4 hari
- Melakukan wawancara mendetail - codein 1 hari
mengenai riwayat penggunaan - heroin 3-4 hari
narkoba maupun obat-obat yang - LSD 1-3 hari
dikonsumsi oleh klien dalam Formulir hasil - methadone 3-4 hari
- formulir
waktuseminggu terakhir. pemeriksaan urine yang - morfin 2-3 hari
pemeriksaanurine
2 5 menit telah terisi dan surat - extacy (MDMA) 3-4 hari
- Rapid test yang telah
- Menerima alat tes urine narkoba keterangan pemeriksaan - shabu (metamfetamine) 3-5 hari
terdeteksi
yang telah dilakukan pemeriksaan urine tersedia
sample urine dan menjelaskan waktu diatas dipengaruhi oleh frekuensi penggunaan,
hasilnya kepada klien lalu mencatat jumlah obat narkotika yang dikonsumsi, dan
dalam formulir pemeriksaan urine metabolisme tubuh seseorang

Obat-obatan dari golongan psikotropika maupun obat

golongan lainnya (misalnya antibiotik, obat antiretroviral,
dan lain-lain) juga dapat menghasilkan hasil urin narkoba
menjadi positif maupun positif palsu.

Formulir hasil
Formulir hasil pemeriksaan urine yang
Mengarsipkan formulir pemeriksaan urine telah terisi dan surat
3 yang telah terisi dan 5 menit keterangan hasil
pemeriksaanurine dalam rekam
rehabilitasi surat keterangan hasil pemeriksaan urine
pemeriksaan urine terdokumentasi dalam
rekam rehabilitasi