PEMERINTAH KOTA PAREPARE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI MAKKASAU

Jl. Nurussamawati No. 09 Parepare (0421) 21823 KP. 91122
Kode Pos 91222, Email:andimakkasau@pareparekota.go.id
Website : www.pareparekota.go.id

FORMULIR PERMINTAAN ANTIBIOTIK KELOMPOK RESERVE

Nama DPJP :...............................................................................................

Nama Pasien : ...............................................................................................
Ruang Perawatan :...............................................................................................
No. Rekam Medik :...............................................................................................
Tanggal Lahir : ...............................................................................................
Jenis Kelamin : L / P
Berat Badan : ...............................................................................................
Tanggal MRS : ...............................................................................................
Diagnosis : ...............................................................................................
Keadaan Umum : composmentis/somnolen/stupor/koma/lainnya
Tanda Vital (3 hari terakhir)
Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu
Kondisi Saat Ini : ...............................................................................................
Penyakit Penyerta : ...............................................................................................
Pasien Rujukan : Ya, sebutkan asal RS
Tidak
Riwayat Antimikroba Sebelumnya : Ya Tidak
Anti Mikroba Keterangan Stop Tanggal Lama Pemakaian
Jenis Antimikroba Lanjut / Stop
Jenis Antimikroba Lanjut / Stop
Jenis Antimikroba Lanjut / Stop

Permintaan Antimikroba
Antimikroba 1 Antimikroba 2 Antimikroba 2
Nama
Antimikroba
Regimen (dosis,
rute, lama
pemberian )
Indikasi Profilaksis/empirik/definitif Profilaksis/empirik/definitif Profilaksis/empirik/definitif
Alasan
Permintaan

Laboratorium mikrobiologi saat ini

Hasil Kultur : Ada, lampirkan copy hasil kultur Tidak ada
Menunggu, dikirim tanggal ..............
Tanggal Kultur Spesimen Hasil Resisten / Intermediate / Sensitif
 PEMERINTAH KOTA PAREPARE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI MAKKASAU
Jl. Nurussamawati No. 09 Parepare (0421) 21823 KP. 91122
Kode Pos 91222, Email:andimakkasau@pareparekota.go.id
Website : www.pareparekota.go.id

Hasil Laboratorium :
Pemeriksaan *Tanggal *Tanggal *Tanggal
Darah Lengkap
Urine Lengkap
CRP
Procalsitonin

Hasil Pemeriksaan Radiologi / Penunjang Lainnya :

Pemeriksaan Tanggal Hasil

Rekomendasi KPRA :
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

Tanggal : ........................

Tanda Tangan KPRA Tanda Tangan DPJP

__________________ __________________