FORMAT PENGKAJIAN
KEBUTUHAN ISTIRAHAT TIDUR
Minum
Frekuensi ............................... ................................
Jenis ............................... ................................
Jumlah ............................... ................................
Keluhan ............................... .................................
c. Pola Eliminasi
Kebiasaan BAB
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Kebiasaan BAK
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi ....................................... .......................................
Jumlah ....................................... .......................................
Bau ....................................... .......................................
Warna ....................................... .......................................
Keluhan ....................................... .......................................
d. Pola Aktivitas dan kebersihan diri
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Mobilitas Rutin
Waktu Senggang
Mandi
Berpakaian
Berhias
Toileting
Makan-minum
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dengan alat bantu
2 : dibantu oleh orang lain
3 : dibantu oleh orang lain dan alat
4 : tergantung secara total
e. Pola Istirahat-Tidur
No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Jam berangkat tidur .............................. ..............................
malam
7 Obat-obatan yang
digunakan untuk tidur .............................. ..............................
3. Leher
I.............................................................................................................................................
P...........................................................................................................................................
5. Dada
Paru-Paru
I……………………………………………………………………………………………………
P...........................................................................................................................................
P...........................................................................................................................................
A………………………………………………………………………………………………….
Jantung
I……………………………………………………………………………………………………
P...........................................................................................................................................
P...........................................................................................................................................
A………………………………………………………………………………………………….
6. Abdomen
I…………………………………………………………………………………………………...
A………………………………………………………………………………………………….
P………………………………………………………………………………………………….
P………………………………………………………………………………………………….
7. Ekstremitas
Atas
I……………………………………………………………………………………………………
P…………………………………………………………………………………………………..
Gerakan Sendi…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Kekuatan Otot…………………………………………………………………………………..
Bawah
I…………………………………………………………………………………………………….
P……………………………………………………………………………………………………
Gerakan Sendi…………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………..
Kekuatan Otot……………………………………………………………………………………
9. Anus – Genetalia
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
………………,…………………..20….
Mahasiswa
( )
NIM…………………………