FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

(digunakan untuk orang dalam pemantauan, kontak erat )

Tempat Pemantauan (Rumah/KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : No Lab : (diisi untuk kontak erat)

Kab/Kota : Nama Kasus : (diisi untuk kontak erat)
No. ID Petugas
:
Hasil
Pemeriksaan
Tanggal dan hasil pemantauan*) Jenis Penunjang (jika Ket (diisi upaya
Tgl kontak
spesimen & tgl berubah status)
JK terakhir Lab yang dilakukan,
Nama Umur No. Telpon Pengambilan
(L/P) (diisi untuk (darah, R0' tempat rujukan
kontak erat) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 (jika berubah sputum) kasus, dll)
status)

*) Isikan : Tgl dan hasil pemantauan

X = Sehat ; D = demam ; B = Batuk ; S = Sesak Napas ; L = Gejala Lain , sebutkan ;
A = Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS
Keterangan : Form ini diisi oleh Petugas Kesehatan di Tempat Pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC.