RAWAT INAP NO RM :
UMUR :
TGL. MASUK :
TGL. KELUAR :
RUANG/KELAS :
RIWAYAT PEMERIKSAAN
DIAGNOSA
TINDAKAN
HASIL LABORATORIUM
PERJALANAN PENYAKIT
KEADAAN PULANG
PROGNOSA
KOMPLIKASI
ANJURAN/RENCANA LANJUT
.....................................................................
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN
(...........................................................)