PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG

UPT PUSKESMAS KRAGAN 1
Jl. Sedan No.45 Kragan 59273 Telp. (0295) 5391585
Email : puskesmaskragan1@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor :
Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

No Nama / NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Pembiayaan perjalanan dibebankan : DAK Non Fisik 2019

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala UPT Puskesmas Kragan 1

dr. Tusnendi
NIP. 19700328 200501 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS KRAGAN 1
Jl. Sedan No.45 Kragan 59273 Telp. (0295) 5391585
Email : puskesmaskragan1@gmail.com

SURAT PERJALANAN
Nomor :

Nama Pegawai yang diperintah : ......................................................................

Pangkat / Jabatan : ......................................................................
Lama perjalanan : ......................................................................
Berangkat tanggal/ jam : ......................................................................
Kembali tanggal / jam : ......................................................................
Kendaraan yang digunakan : ......................................................................
Maksud mengadakan perjalanan : ......................................................................
Perhitungan biaya perjalanan : ......................................................................

Kragan, ..................................
Pejabat Yang Diperintah Pejabat Yang Memerintah

....................................... dr. Tusnendi

NIP. 19700328 200501 1 004

Keterangan :
Pegawai tersebut diatas telah datang pada kantor saya untuk keperluan dinas
Pada tanggal : ...............................
Kembali tanggal : ...............................

(Tanda tangan ditempat dibubuhi cap)

 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS KRAGAN 1
Jl. Sedan No.45 Kragan 59273 Telp. (0295) 5391585
Email : puskesmaskragan1@gmail.com

LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI REMBANG
NOMOR 9 TAHUN 2013
TENTANG
PEDOMAN PERJALANAN DINAS
BAGI PEJABAT DAN PEGAWAI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN REMBANG

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 800/ /2021

Tanggal :

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Rp 50.000 Rp 50.000

2 Rp 50.000 Rp 50.000

Jumlah Rp 100.000
Terbilang : Seratus ribu rupiah

Rembang,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 100.000 Rp 100.000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Pembantu 1. ( )
Nip

2. ( )
Kamini Nip
Nip.

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 100.000
Yang telah dibayar semula : Rp 100.000
Sisa kurang/ lebih :-

Mengetahui
PPTK

dr. ArifSusanto
19790627 200903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS KRAGAN 1
Jl. Sedan No.45 Kragan 59273 Telp. (0295) 5391585
Email : puskesmaskragan1@gmail.com

RINCIAN BIAYA

Nama Pasien : Jenis Kelamin:

Umur : No.Register :
KK : Alamat :
Tanggal masuk : Tanggal keluar :
Diagnosa :

PERAWATAN UMUM
1. BiayaPerawatan
a. Kamar : - ibu Rp.18.000 Rp.
- bayi Rp. 6.000 Rp.
b. Visit : - ibu Rp. 6.000 Rp.
- Bayi Rp. 6.000 Rp.

c. Perawatanumum : - ibu Rp. 6.000 Rp.

-bayi Rp. 6.000 Rp.
d. Konsul : - onside Rp.18.000 Rp.
- oncall Rp. 6.000 Rp.
2. Tindakan
a. Pasang Infuse Rp. 6.000 Rp.
b. Pasangkateter Rp.11.000 Rp.
c. Pasangmaagslang Rp.10.000 Rp.
d. HuknahLavement Rp. 5.000 Rp.
e. Resusitasi Rp.10.000 Rp.
3. Tindakan medic UGD
a. Ringan Rp.16.000 Rp.
b. Sedang Rp.30.000 Rp
c. Berat Rp.50.000 Rp.
4. Tindakan medic non operatifRawatInapkelas II
a. Ringan / VT Rp.30.000 Rp.
b. Sedang Rp.60.000 Rp.
c. Berat Rp.90.000 Rp.
5. TindakanMedisOperatif
a. Ringan Rp.120.000 Rp.
b. Sedang Rp.230.000 Rp.
6. TindakanPersalinan
a. Normal : - Dokter Rp.650.000 Rp.
- Bidan Rp.550.000 Rp.
b. Abnormal Rp.800.000 Rp.
7. Makan @ Rp. 15.000 Rp. Rp.
8. O2 (…………X…………) Rp. Rp.
9. Rujuk Rp. Rp.
10. Lain-Lain
a. Karcis Rp. 10.000 Rp.
b. Dopler @Rp.14.000 Rp. Rp.
c. BHP Rp. Rp.
d. Obat-obatan Rp. Rp.
e. Laborat Rp. Rp.
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kragan I Petugas

dr. Tusnendi …………………………….

NIP. 197003282005011004