NO

DESA / PUSKESMAS
Bumil
DESA
TAHUN

Bumil Resti
PUSKESMAS

Bulin
:

Bayi
LAPORAN BULANAN KIA

: 2020

SASARAN

Neo Resti
: KRAGAN 1

Anak Balita

PUS

Bumil

Bulin

Bayi
PENDATAAN

PUS

PUS Resti

Pernikahan ≤ 19 tahun

Pernikahan > 19 tahun

Data Pernikahan/Catin

Total Data Pernikahan

Sisa Hamil Bulan Lalu

Σ Bumil Real

0-3 bln

3-5 bln
KI

> 5 bln
Kunjungan

Total K1
Jumlah Kunjungan

K1 dg stiker

K4
 Pelayanan Det. Fktr Resiko

Komplikasi Obstetri Komplikasi Neonatus

Jumlah Bumil Mendapat Tablet FE Deteksi Resiko PUS Deteksi Resiko Maternal Deteksi Resiko Neonatal

NO DESA / PUSKESMAS

Fe 1 Fe 2 Fe 3 T5

Masyarakat

Masyarakat

ditemukan

ditemukan
ditangani

ditangani
Dirujuk

Dirujuk

Dirujuk

Dirujuk

Dirujuk
Nakes

Nakes

Nakes
 NO
DESA / PUSKESMAS

≤ 19 tahun
Nakes

> 19 tahun

Sub Total
Jml Persalinan

≤ 19 tahun

> 19 tahun
Non Nakes

Sub atotal
Total
Persal

Linakes di Faskes

Linakes non Faskes

Partus

Abortus

Pindah
Hasil Akhir Kehamilan

Meninggal saat hamil

KF 1
KF 2
KF 3
Kunjungan Nifas

I
Vit A
Dapat

II
L
P
LH

Jumlah
L
P
Jumlah Kelahiran

LM

Jumlah

Total Kelahiran
 Kunj. Neo Jumlah Peserta KB

IMD BBLR Gemelli

KN I KN 2 KN 3 Baru

Kegagalan
NO DESA / PUSKESMAS
Lama Do
Dilakukan

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Tidak
L P L P L P L P L P Pasca Salin Lainnya
 KEMATIAN

Kematian Ibu Kematian Bayi dan Balita

Jml Total Kematian Kematian Balita Usia 1-5
Bayi th
NO DESA / PUSKESMAS

TOTAL
Nifas 0 - < 6 jam 6 Jam - 6 hari 7-28 hari 29 hr - 11 bln

Bersalin (bayi lahir

sampai 2 jam)
Hamil

> 6 Jam
< 6 jam
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
 NO
DESA / PUSKESMAS

Diperiksa Hb

Normal (≥11 mg/dl)

Anemia
K1

(8- <11 mg/dl)

Anemia
(<8 mg/dl)
Tidak
Diperiksa Hb
Hb

Diperiksa Hb

Normal (≥11 mg/dl)

Anemia
K4

(8- <11 mg/dl)

Anemia
(<8 mg/dl)
Tidak
Diperiksa Hb

LiLA
KEK

Diperiksa KEK (LiLA

< 23,5 cm)

Diperiksa

Positif (+)
Protein urin TM III

Diperiksa

GD >140 g/dl
Gula Darah (GD)

Diperiksa Gol Da

Diperiksa

Grade 0

Grade 1
Hasil
Palpasi Gondok

Grade 2
 Integrasi Program

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan

NO DESA / PUSKESMAS
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Diperiksa Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil
Datang dengan ditawarkan Mendapat Persal mendapatkan mendapatkan diperiksa Obat**
dites HIV Tes HIV (+) Persal Mikroskopis/RD Malaria (+) Dahak TB(+)
HIV(+) Tes HIV ART Perabdominam kelambu Kina/ ACT Dahak
Pervaginam T
(SC)
 Pelaksanaan kelas ibu hamil

Pencegahan Hepatitis B dalam

Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan / Syphilis
Kehamilan

NO DESA / PUSKESMAS Jumlah Ibu Jumlah Jumlah bidan

Puskesmas yang Jumlah Kelas
Hamil yang suami/keluarga yang
melaksanakan Ibu Hamil yang
mengikuti kelas yang mengikuti melakukan
Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil kelas ibu hamil terbentuk
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil ibu hamil kelas ibu hamil kelas ibu hamil
diperiksa Tes diperiksa
diobati diperiksa IMS Tes IMS (+) diobati Tes Hep B (+) diobati
Ankylostoma Ankylostoma (+) Hepatitis B
 Pelaksanaan kelas ibu balita Pelaksanaan PUS Resti Pelaksanaan kelas catin

Jumlah bidan
NO DESA / PUSKESMAS Jumlah Ibu Jumlah bidan Jumlah PUS Jumlah bidan
Puskesmas yang Jumlah Kelas Puskesmas yang Jumlah Kelas yang Puskesmas yang Jumlah Kelas Jumlah Catin
Balita yang yang Resti yang yang
melaksanakan Ibu Balita yang melaksanakan PUS Resti yang melakukan melaksanakan Catin yang yang mengikuti
mengikuti kelas melakukan mengikuti kelas melakukan
kelas ibu balita terbentuk kelas PUS Resti terbentuk kelas PUS kelas Catin terbentuk kelas Catin
ibu Balita kelas ibu balita PUS Resti kelas Catin
Resti