RENCANA PEMULANGAN PASIEN

SAAT MASUK KLINIK

Masuk : Tanggal.......................................Jam.........................….................…..…..
Alasan Masuk : .............................................................................................................……
Diagnosa Medis : .............................................................................................................……

KETERANGAN PEMULANGAN PASIEN

1. Antisipasi terhadap masalah saat pulang :

Tidak Ya ................................................................................……...................................

2. Bantuan diperlukan dalam hal :

Menyiapkan makanan Makan Diet Menyiapkan Obat Minum obat

Mandi Berpakaian Transportasi Edukasi Kesehatan ........…..............….........

3. Adakah yang membantu keperluan di atas :

Ada Tidak. Jelaskan ...…….......................................................................................…......

4. Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar dari Klinik ?

Tidak Ya. Jelaskan ........…...................................................................................….......

5. Apakah pasien menggunakan peralatan medis setelah keluar Klinik?

Tidak Ya. Jelaskan ........…....................................................................................…......

6. Apakah pasien menggunakan alat bantu setelah keluar dari Klinik ? ( kursi roda, tongkat, walker, dll )
Tidak Ya, Jelaskan ...........................…………………….......................................…........

7. Apakah memerlukan bantuan/perawatan khusus dirumah setelah keluar Klinik? ( Homecare, homevisit
) Tidak Ya. Jelaskan ................................................………………….…........

8. Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar dari Klinik ?
( makan, minum, BAK/BAB, dll ) Tidak Ya. Jelaskan ................…….............................

9. Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar Klinik ?
Tidak Ya. Jelaskan ........................................................................................……...........

10. Apakah pasien memerlukan edukasi kesehatan setelah keluar dari Klinik ?
Tidak Ya. Jelaskan .....……….............................................................................................

11. Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar dari Klinik ?
( perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dll )
Tidak Ya. Jelaskan ....……………………………………………………..........................

Marelan , …......…..........…..... Jam .....….........