LAPORAN INDIVIDU EARLY EXPOSURE

KEPERAWATAN JIWA II

NAMA : SURIANI
NIM : R011201102
KELAS : RB

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2022
 STRATEGI PELAKSANAAN (SP)
TINDAKAN KEPERAWATAN
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien :
Data subjektif :
Saat pengkajian kondisi klien tampak lusuh dan tidak terawat. Pasien lebih
banyak terdiam dan ketika ditanyai klien tampak lama berpikir.
Data objektif:

2. Diagnosa keperawatan : Isolasi Sosial

3. Tujuan khusus : masalah keperawatan klien dapat teratasi
4. Tindakan keperawatan : SP1P Isolasi Sosial

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
Orientasi
1. Salam terapeutik :
“Assalamualaikum pak” “perkenalkan sebelumnya pak, nama saya suri
Mahasiswa Keperawatan Unhas. Kalau boleh tau namata siapa pak?”
2. Evaluasi/validasi :
“bagaimana kabarta pak?” “ooh iya baik, kalau tidurta semalam bagaimana
pak?” “kita masih suka duduk sendiri didalam ruanganta pak?”
3. Kontrak :
Topik : “”
Waktu : “?”
Tempat : “?”
Kerja:
“……………………………”
Terminasi :
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi subjektif
……………………………………………………..
Evaluasi objektif
……………………………………………………….
2. Rencana tindak lanjut klien
………………………………………………………
3. Kontrak yang akan datang :
Topik : ……………………………………….
Waktu : …………………………………………
Tempat : ……………………………………
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
PASIEN GANGGUAN JIWA
Ruang rawat : Tanggal dirawat: 23-10-2022 Tanggal pengkajian: 22-11-2022

I. Identitas klien
Inisial : (L/P)
Umur : tahun
Alamat:
II. Alasan masuk & Keluhan utama

III. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
 Ya
 Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
3. Trauma usia pelaku korban saksi
- Aniaya fisik - - - -
- Aniaya seksual - - - -
- Penolakan - - - -
- Kekerasan dalam keluarga - - - -
- Tindakan criminal - - - -
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
 Ada
 Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga :
 Gejala :
Riwayat Pengobatan :
Masalah keperawatan :
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

Masalah Keperawatan :

IV. Pemeriksaan fisik

1. TTV
- TD : 110/80 mmHg N: 84 X/mnt
- S : 36,5°C P: 22 X/mnt

2. Ukur
- BB:
- TB:

3. Keluhan Fisik:

Masalah Keperawatan:

V. Psikososial
1. Genogram :

Jelaskan :.

Masalah keperawatan :

2. Konsep diri

a. Citra Tubuh
b. Identitas
c. Peran
d. Ideal diri
e. Harga diri

Masalah keperawatan:
 3. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti

b. Peran serta dalam kegiatan

kelompok/masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain

Masalah Keperawatan:
4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan

b. Kegiatan ibadah

Masalah keperawatan:
VI. Status mental
1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan: -
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah
2. Pembicaraan

Cepat 
Keras 
Gagap X
Lambat X
Membisu X
Tidak mampu memulai pembicaraan X
Jelaskan :

Masalah keperawatan :

3. Aktivitas motorik

Lesu X
Tegang X
Gelisah X
 Agitasi X
Tik X
Grimasem X
Tremor X
Kompulsif X
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
4. Alam perasaan

Sedih X
Ketakutan X
Putus asa X
Agitasi X
Khawatir X
Gembira berlebihan X
Marah X
Jelaskan: -
Masalah keperawatan:
5. Afek

Datar X
Tumpul X
Labil X
Tidak sesuai X
Jelaskan :
Masalah keperawatan :

6. Interaksi selama wawancara:

Bermusuhan X
Tidak kooperatif X
Mudah tersinggung X
Kontak mata kurang X
Defensive X
Curiga X
Jelaskan:

Masalah keperawatan:

7. Persepsi
Halusinasi:

Pendengaran 
 Penglihatan X
Perabaan X
Pengecapan X
Penghidu/penciuman X

Jelaskan:

Masalah keperawatan:

8. Isi pikir:

Obsesi X
Fobia X
hipokondria X
depersonalisasi X
Ide yang terkait X
Pikiran magis X

Waham

Agama X
somatik X
Kebesaran X
Curiga X
nihilistik X
Sisip pikir X
Siar pikir X
Control pikir X

Jelaskan:
Masalah keperawatan:

9. Arus pikir

Sirkumtansial X
Tangensial X
Kehilangan asosiasi X
Flight of idea X
Blocking X
Pengulangan pembicaraan/perseverasi X

Jelaskan:
Masalah keperawatan:
10. Tingkat kesadaran

Bingung X
sedasi X
stupor X
Disorientasi waktu X
Disorientasi orang X
Disorientasi tempat X
Jelaskan:

Masalah keperawatan:

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka Panjang X

Gangguan daya ingat jangka pendek X
Konfabulasi X
Gangguan daya ingat saat ini X
Jelaskan:.

Masalah keperawatan:

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih X
Tidak mampu berkonsentrasi X
Tidak mampu berhitung sederhana X
Jelaskan:

Masalah keperawatan:

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan X
Gangguan bermakna X
Jelaskan:

Masalah keperawatan:

Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita X

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya X
 Jelaskan:

Masalah keperawatan:

VII. Kebutuhan perencanaan pulang

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Kemampuan memenuhi kebutuhan Ya Tidak

Mekanan 
Keamanan 
Perawatan Kesehatan 
Pakaian 
Transportasi 
Tempat tinggal 
Uang 
Jelaskan:

Masalah keperawatan:

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri Bantuan Bantuan

total minimal
Mandi 
Kebersihan diri 
Makan/minum 
BAB/BAK 
Ganti pakaian 
Jelaskan :

Masalah keperawatan:

b.Nutrisi Ya Tidak
Apakah anda puas dengan 
pola makanan anda?
Apakah anda memisahkan 
diri?
Frekuensi makan sehari: 3 x Sehari
Frekuensi kudapan sehari: 1 x Sehari

Nafsu makan:

Meningkat
 Menurun
Berlebihan
Makan sedikit-sedikit
Tidak mau makan
Malas makan

BB terendah:……………… kg BB tertinggi:……….kg
Jelaskan:

Maasalah keperawatan:

c.Tidur

No Pengkajian tidur Ya Tidak

.
1. Apakah ada masalah tidur ? 
2. Apakah merasa segar setelah bangun 
tidur
3. Apakah ada kebiasaan tidur siang 
4. Lama tidur siang 2 Jam
5. Apa yang membantu anda bisa tidur ?
6. Tidur malam jam: 20.00
7. Bangun jam 05.00
8. Apakah ada gangguan tidur
Sulit untuk tidur 
Bangun terlalu pagi 
Somnambulisme 
Terbangun saat tidur 
Gelisah saat tidur 
Berbicara saat tidur 
Jelaskan:
Masalah keperawatan:
3. Kemampuan klien dalam:

No Apakah klien memiliki kemampuan dalam: Ya Tidak

1. Mengantisipasi kebutuhan sehari-hari 
2. Membuat keputusan berdasarkan keinginan 
sendiri
3. Mengatur penggunaan obat 
4. Melakukan pemeriksaan kesehatan 
Jelaskan:
 Masalah keperawatan:

4. Klien memiliki sistem pendukung (support system)

Apakah pasien memliki sistem Ya Tidak

pendukung berikut?
Keluarga 
Terapis 
Teman sejawat 
Kelompok social 
Jelaskan:

Masalah keperawatan:

VIII. Mekanisme koping

Adaptif
Bicara dengan orang lain 
Mampu menyelesaikan masalah
Tehknik relokasi
Olahraga

Maladaptif
Minum alcohol
Reaksi lambat/berlebih
Bekerja berlebihan
Menghindar
Mencederai diri
Jelaskan:
Masalah keperawatan:

IX. Masalah psikososial & lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok

Masalah dengan pendidikan
Masalah dengan pekerjaan
Masalah dengan perumahan
Masalah dengan perekonomian
Masalah dengan pelayanan
Jelaskan: -
Masalah keperawatan:
 X. Kurang pengetahuan tentang

Penyakit jiwa 
Factor presipitasi
koping
Sistem pendukung
Penyakit fisik
Obat-obatan 
Jelaskan:

Masalah keperawatan:

XI. Aspek medik

Diagnose medik:
Terapi medik:

XII. Data fokus

Data Subjektif Data Objektif

DS :
DO:
 ANALISA DATA
Nama Klien :
Ruangan :

No Tanggal Data Masalah keperawatan

1.

2.

3.
 POHON MASALAH KEPERAWATAN

EFEK 2

EFEK 1

CORE PROBLEM (CP)

ETIOLOGI 1

ETIOLOGI 2

Keterangan :
Core problem hanya 1
Efek dan etiologic minimal masing-masing 1
 DAFTAR PRIORITAS
MASALAH KEPERAWATAN
Nama Klien :
Ruangan :

Tanggal/Bulan/Tahun
No. Nama Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Inisial Pasien/Usia : Tn.O /39 tahun Ruangan:

Dx.Kep Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

22/11/2022 SP1P: S: Pasien mengatakan:
09.30 Wita 1. -

O: Pasien tampak:

A:

P (Pasien) :

P (Perawat) :
Lanjutkan ke intervensi
berikutnya: SP2P
-

Mahasiswa :

Nur Mutmainnah
 LEMBAR OBSERVASI
PELAKSANAAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM ASUHAN
KEPERAWATAN PASIEN GANGGUAN JIWA
Observer :
Periode waktu observasi :
Inisial Pasien :
Inisial Perawat :

No. Item Observasi Centang (√) bila Catatan

dilakukan
A. Komunikasi terapeutik saat interaksi : H1 H2 H3
1. Salam terapeutik
2. Evaluasi/validasi
3. Kontrak topik/tujuan interaksi
4. Kontrak waktu dan tempat
5. Mendiskusikan masalah keperawatan pasien
6. Mendiskusikan cara mengatasi masalah
7. Mendemonstrasikan cara mengatasi masalah
8. Memberikan kesempatan pasien
mempraktikkan kembali apa yg diajarkan
9. Memberikan pujian atas kemampuan pasien
10. Melakukan evaluasi subjektif dan objektif
11. Merencanakan tindak lanjut bersama pasien
12. Kontrak topik/tujuan interaksi y.a.d
13. Kontrak waktu dan tempat interaksi y.a.d
 LEMBAR OBSERVASI
PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN GANGGUAN JIWA
Observer :
Tgl, Jam Observasi :
Inisial Pasien :
Inisial Perawat :

Centang
No. Item Observasi (√) bila CATATAN
dilakukan
1. Komponen pengkajian yang digunakan
perawat sama dengan komponen yg
digunakan di kampus
2. Form pengkajian diisi lengkap

3. Diagnosa keperawatan yg ditegakkan

dalam rekam medis sesuai dengan data
yg ada
4. Rencana intervensi keperawatan
dicantumkan dalam rekam medis
5. Implementasi asuhan keperawatan pada
pasien ditunjukkan oleh perawat
sesuai apa yang direncanakan dalam
rekam medis.
6. Implementasi asuhan keperawatan
didokumentasikan sesuai standar
tindakan di renpra
7. Evaluasi berupa S.O.A.P. yang
dituliskan sesuai implementasi
dan sesuai standar
8. Jumlah pasien yang dikelola oleh
perawat pelaksana 4 – 8 orang per shift
9. Ada hambatan dalam
pemenuhan kebutuhan asuhan
pasien