Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS SIRNAGALIH
Jalan Kapten Yusuf No 10 Kecamatan Tamansari Kabupaten Bogor Kode Pos 16610
Telp. (0251) 8389796 Email: upttamansari@gmail.com

FORM RUJUKAN INTERNAL

Dari : Poli .............. POLI DEWASA


Nama : POLI LANSIA
Tanggal lahir : POLI ANAK
Alamat : POLI GIGI
No.RM: POLI KIA/KB
Diagnosa : POLI TB
Ket : POLI HIV
POLI GIZI/SANITASI
LABORATORIUM
JAWABAN RUJUKAN : PENDAFTARAN
RUANG TINDAKAN

Bogor,.......................20.....
Pengirim

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR


PUSKESMAS SIRNAGALIH
Jalan Kapten Yusuf No 10 Kecamatan Tamansari Kabupaten Bogor Kode Pos 16610
Telp. (0251) 8389796 Email: upttamansari@gmail.com

FORM RUJUKAN INTERNAL

Dari : Poli .............. POLI DEWASA


Nama : POLI LANSIA
Tanggal lahir : POLI ANAK
Alamat : POLI GIGI
No.RM : POLI KIA/KB
Diagnosa : POLI TB
Ket : POLI HIV
POLI GIZI/SANITASI
LABORATORIUM
JAWABAN RUJUKAN : PENDAFTARAN
RUANG TINDAKAN

Bogor,.......................20.....
Pengirim

Anda mungkin juga menyukai