CHECK LIST PETUGAS KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN ................................. TAHUN ...................................

PUSKESMAS SIRNAGALIH
PARAF PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
NO URAIAN
1 Membersihkan debu
2 Menyapu
3 Mengepel
4 Membuang sampah
5 Mengganti kantong
plastik sampah
6 Merapikan meja dan
kursi
7 Mematikan lampu
yang tidak diperlukan
8 Mengunci pintu-pintu
9 Merapikan alat dan
tempatnya

Keterangan : Bogor, …………………20….

BM : Bpk. Boim Penanggung Jawab
ED : Bpk. Endang
( )
 CHECK LIST PETUGAS KEBERSIHAN RUANGAN
BULAN ................................. TAHUN ...................................
PUSKESMAS SIRNAGALIH

PARAF PETUGAS
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
URAIAN
1 Menyikat lantai
2 Menguras bak
3 Membersihkan
dinding-dinding
4 Membuang sampah
5 Membersihkan keset
6 Membersihkan
saluran air
7 Mengecek
alat/perlengkapan
toilet
8 Mengecekan
kelayakan fungsi
engsel, kunci,
gerendal pintu
9 Membersihkan langit-
langit
Keterangan : Bogor, …………………20….
BM : Bpk. Boim Penanggung Jawab
ED : Bpk. Endang
( )