Kuesioner Survey Mawas Diri Puskesmas Cipaku Tahun 2021

PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jl. Raya Cipaku No.1 Kelurahan Cipaku
Kecamatan Bogor Selatan Kota Bogor (16133)
Telepon/Faksimile (0251) 8348076
Situs web : https://pkmcipaku.kotabogor.go.id, Email: pkmcipaku@kotabogor.go.id
KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI PUSKESMAS CIPAKU

TAHUN 2021
I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :
II. DATA KELUARGA
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Anggota Keluarga :
NO NAMA NIK STATUS L/P UMUR PENDIDIKAN

DALAM
KELUARGA
7. Jumlah Peghasilan Per bulan : Rp…………………………………………………

a. Kurang Dari Rp. 750.000,-
b. Rp. 750.000 – Rp. 1.700.000,-
c. Lebih dari Rp.1.700.000,-
DINAS KESEHATAN
PROMKES :
1. Apabila ada konseling intrapersonal apakah saudara mau untuk mengikuti
konseling?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah saudara merasa butuh untuk melakukan konseling berhenti merokok dan
PHBS?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah saudara mengetahui ada layanan konseling terpadu di puskesmas
cipaku?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah saudara Mengetahui jadwal konseling di puskesmas?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika anda seorang perokok aktif, ketika berobat di puskesmas cipaku, apakah
pernah diarahkan untuk melakukan konseling berhenti merokok?
a. Ya
b. Tidak
KESLING
6. Apakah bapak /ibu mengetahui apa itu jamban sehat?

a. Ya
b. Tidak
7. Menurut bapak/ibu apakah penting kita mempunyai septictank dirumah?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah wilayah rumah bapak/ibu merupakan wilayah rumah padat hunian?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah menurut bapak/ibu, membuat septictank memerlukan biaya mahal?

a. Ya
b. Tidak
DINAS KESEHATAN
10. Apakah rumah bapak/ Ibu dekat dengan Aliran sungai?

a. Ya
b. Tidak
11. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan penyuluhan/media penyuluhan tentang
jamban Sehat dari petugas puskesmas/ kelurahan/ lainnya?
a. Ya
b. Tidak
SURVAILANCE
PNEUMONIA (Sakit paru-paru yang gejalanya Sesak nafas, Badan Panas, Batuk)
12. Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang pneumonia?
A. YA, berapa orang?...... B. TIDAK
13. Menurut Saudara, apakah penyakit pneumonia berbahaya?
A. YA B. TIDAK
14. Apabila Saudara atau anggota keluarga mengalami pneumonia, apakah segera
dibawa berobat ke fasilitas kesehatan?
A. YA B. TIDAK
15. Apabila Saudara menderita pneumonia, apakah menurut Saudara perlu melapor
atau sakit Saudara diketahui Kader atau RT/RW??
A. YA B. TIDAK
DINAS KESEHATAN
16. COVID-19 (Demam, batuk, pilek, nyeri tenggorokan, hilang rasa/penciuman)

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang positif terkena Covid-
19?
A. YA, berapa orang?...... B. TIDAK

17. Jika Saudara atau anggota keluarga mengalami gejala seperti Covid-19, apakah
segera mendatangi fasilitas kesehatan (termasuk laboratorium swasta) untuk
dilakukan swab?
A. Ya B. TIDAK
18. Apa alasan Saudara tidak melakukan swab jika bergejala Covid-19 atau sebagai
kontak erat (kontak dengan orang yang Covid-19?
Jawaban : (Mohon dijelaskan)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
UKS
19. Apakah saudara memiliki anak usia sekolah (6-18 th) dirumah?
a. Ya
b. Tidak
Bila jawaban ‘’YA”, pertanyaan nomor 20-23 wajib dijawab.

20. Apakah anak anda mendapatkan pemeriksaan kesehatan di sekolah?(MAN)
a. Ya
b. Tidak
DINAS KESEHATAN
21. Menurut saudara apakah penting sekolah menyediakan sarana & prasarana
untuk pemeriksaan kesehatan anak di sekolah?(MATERIAL)
a. Ya
b. Tidak
22. Apakah saudara mengetahui aplikasi “Google Form” ?(METHODE)
a. Ya
b. Tidak
23. Apakah aplikasi “Google Form” membatu saudara dalam mengisi data kesehatan
anak ?(METHODE)
a. Ya
b. Tidak
KESEHATAN IBU & ANAK

24. Dimanakah tempat yang saudara pilih dalam proses persalinan saudara?
Jelaskan alasannya!
a. Puskesmas
b. Bidan Praktek Mandiri
c. Rumah Sakit
d. Paraji
25. Apakah suami / keluarga saudara mendukung pilihan tempat persalinan yang
saudara pilih?
a. Ya
b. Tidak
26. Apakah saudara memiliki jaminan Kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
DINAS KESEHATAN
Jika Tidak, Lanjut Pertanyaan no 27

27. Apakah saudara sudah memiliki Tabulin (tabungan ibu bersalin) untuk bersalin di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya sebutkan jumlahnya……………..
USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH
28. Apakah anda memiliki anak sekolah dasar yang berusia 6-12 tahun?
A. YA B. TIDAK
Bila YA, pertanyaan nomor 2-5 wajib dijawab

29. Apakah anda mengetahui program usaha kesehatan gigi sekolah (UKGS)?
A. YA B. TIDAK
30. Apakah anak anda pernah mendapatkan pemeriksan kesehatan gigi oleh
petugas puskesmas di iSekolah?
A. YA b. TIDAK
31. Apakah anda mengetahui cara penggunaan google form untuk pemeriksaan gigi
dan mulut selama pandemic?
A. YA B. TIDAK
TBC
32. Apakah tahu perbedaan TBC dan Covid 19
A. Ya
B. Tidak
33. Apakah saudara tau tanda gejala ciri khas TBC
A. Ya
B. Tidak
34. Apakah anda mengetahui untuk TBC pemeriksaan yang pertama periksa dahak
bukan rontgen
A. Ya
B. Tidak
DINAS KESEHATAN
35. Jika anda batuk > 1-2 minggu apakah anda mau periksa dahak
A. Ya
B. Tidak
36. Jika kerabat tetangga ada yang batuk > 2mgg apakah anda mau menyarankan
untuk periksa dahak
A. Ya
B. Tidak
PERKESMAS
37. Apakah saudara merasa perlu ada petugas Kesehatan yang berkunjung ke
i
rumah?
A.Ya
B.Tidak
38.Apakah dengan adanya petugas Kesehatan yang datang ke rumah saudara
merasa memperoleh informasi Kesehatan yg cukup
A.Ya
B.Tidak
39. Apabila ada anggota keluarga yg sakit, apakah dibawa ke fasilitas Kesehatan?
A. YA
B. Tidak
40. Apakah keluarga anda sudah terdaftar anggota BPJS Kesehatan
A.Ya
B.Tidak
IMUNISASI
41. Apakah saudara mengetahui manfaat imunisasi dasar pada bayi?

A. YA
B. TIDAK
42. Apakah anak anda mendapatkan imunisasi dasar lengkap?
A. YA
B. TIDAK
43. Jika jawaban No. 2 "tidak" sebutkan alas an (nominal angka)
44. Apakah di Lingkungan anda terdapat media informasi mengenai imunisasi?

A. YA
B. TIDAK
45.Kemana Saudara membawa anak untuk diberikan pelayanan Imunisasi?
A. YA
B. TIDAK
LANSIA
46. Jika ada anggota keluarga yang berusia lanjut (diatas 60 tahun) apakah aktif
memeriksakan kesehatannya di pusat kesehatan ?
A.Ya
B.Tidak
47.Apakah Anggota keluarga Lansia, lebih senang memeriksakan kesehatan ke

Posbindu / ke Puskesmas?
A.Ya
B.Tidak
48. Apakah Saudara mengetahui terdapat Posbindu Lansia di lingkungan rumah
anda?
A.Ya
B.Tidak
49. Apakah menurut Anda fasilitas di posbindu sudah lengkap ?
A.Ya
B.Tidak
GIZI
50. Apakah anda mengetahui penyebab balita pendek berdasarkan umur ?
A. YA
B. TIDAK
51. Apakah anda pernah mendapatkan penyuluhan terkait balita pendek ?
A. YA
B. TIDAK
52. Apakah pendapatan ekonomi keluarga dapat berpengaruh terhadap asupan makan
anak
A. YA
B. TIDAK
53. Apakah anda memiliki jaminan kesehatan ?
A. YA
B. TIDAK
54. Apakah anda mendapatkan peran dari RT,RW dan Kelurahan dalam mendukung
pencegahan stunting ?
A. YA
B. TIDAK

Kuesioner Survey Mawas Diri Puskesmas Cipaku Tahun 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kuesioner Survey Mawas Diri Puskesmas Cipaku Tahun 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA BOGOR

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI PUSKESMAS CIPAKU

II. DATA KELUARGA

NO NAMA NIK STATUS L/P UMUR PENDIDIKAN

7. Jumlah Peghasilan Per bulan : Rp…………………………………………………

6. Apakah bapak /ibu mengetahui apa itu jamban sehat?

9. Apakah menurut bapak/ibu, membuat septictank memerlukan biaya mahal?

10. Apakah rumah bapak/ Ibu dekat dengan Aliran sungai?

16. COVID-19 (Demam, batuk, pilek, nyeri tenggorokan, hilang rasa/penciuman)

A. YA, berapa orang?...... B. TIDAK

Bila jawaban ‘’YA”, pertanyaan nomor 20-23 wajib dijawab.

KESEHATAN IBU & ANAK

Jika Tidak, Lanjut Pertanyaan no 27

Bila YA, pertanyaan nomor 2-5 wajib dijawab

41. Apakah saudara mengetahui manfaat imunisasi dasar pada bayi?

44. Apakah di Lingkungan anda terdapat media informasi mengenai imunisasi?

memeriksakan kesehatannya di pusat kesehatan ?

47.Apakah Anggota keluarga Lansia, lebih senang memeriksakan kesehatan ke

Anda mungkin juga menyukai