Instrumen Kia Revisi

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XVI

Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto Utara
Kode pos 53123
KUESIONER PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA DEMOGRAFI
Struktur Keluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :
Alamat :
Daftar Anggota Keluarga
No Nama TTL/Usia L/ Hub dg. Status Agama Pend Pekj Kead Fisik Ket
P KK Sehat/Sakit
B. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Apakah anda mengetahui tentang Pembeantasan Sarang Nyamuk (PSN)?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah menurut anda program PSN itu penting?
a. Ya, penting b. Tidak penting
3. Apa saja yang sudah anda lakukan untuk memberantas sarang nyamuk di rumah dan
lingkungan sekitar rumah?
a. Membersihkan halaman rumah
b. Menguras bak kamar mandi/penampung air
c. Mengubur barang-barang bekas
d. Membakar sampah
e. Lain-lain, sebutkan…….
Kode pos 53123
4. Berapa kali anda melakukan kegiatan PSN lingkungan rumah?

a. 3 kali perminggu
b. 1 kali perminggu
c. 1 kali perbulan
d. Tidak pernah
5. Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?
a. Ya b. Tidak
6. Bila iya, apa jenis sumber airnya terlindung (PDAM, sumur pompa, sumur gali
terlindung, mata air terlindung)?
a. Ya b. Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau atau telaga)
7. Apakah tersedia jamban di rumah?
a. Ya b. Tidak
8. Bila iya, apakah jenis jamban saniter? (kloset / LEHER ANGSA / plengsengan)
a. Ya b. Tidak (clempung)
9. Apakah terdapat septic tank di rumah anda?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah Anda biasa buang air besar di jamban?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah jenis rumah Anda?
a. Permanen (tembok)
b. Semi permanen
c. Tidak permanen
12. Apakah jenis lantai rumah Anda?
a. Keramik
b. Plester
c. Tanah
13. Apakah terdapat ventilasi di rumah anda?
a. Ya b. Tidak
14. Apakah terdapat penerangan di setiap ruangan?
a. Ya b. Tidak
15. Apakah tersedia tempat sampah rumah tangga di rumah anda?
a. Ya b. Tidak
Kode pos 53123
16. Bagaimana Anda membuang sampah?

a. Ditempatnya: dibakar / ditimbun
b. Di sungai / sembarangan
c. Diangkut
17. Apakah menurut anda cuci tangan itu penting?
a. Ya b. Tidak
18. Apakah tersedia tempat untuk cuci tangan?
a. Ya b. Tidak
19. Bagaimana cara anda mencuci tangan?
a. Dengan air mengalir dan sabun
b. Dengan air mengalir
c. Air yang ditampung
20. Apakah di rumah Anda terdapat anggota keluarga yang merokok?
a. Ya b. Tidak
21. Apakah di rumah Anda terdapat asbak rokok?
a. Ya b. Tidak
22. Apakah terdapat kandang hewan di dekat rumah Anda?
a. Ya b. Tidak
23. Bila iya, berapa jarak kandang hewan dengan rumah Anda?
a. <5 meter
b. 5-10 meter
c. >10 meter
24. Apakah terdapat selokan di sekitar rumah?
a. Ya b. Tidak
25. Bagaimana aliran selokan di sekitar rumah Anda?
a. Lancar b. Tersumbat (sampah)
26. Apakah setiap orang mendapat ≥ 1,75 m2?
a. Ya b. Tidak
27. Bagaimana kondisi rumah?
a. Rapi dan bersih b. Berantakan
28. Adakah tempat penampungan air dan kamar mandi?
a. Ya b. Tidak
Kode pos 53123
29. Apakah ditemukan jentik nyamuk di tempat penampungan air?

a. Ya b. Tidak
30. Apakah terdapat kamar mandi di rumah?
a. Ya b. Tidak
31. Apakah lantai kamar mandi licin?
a. Ya b. Tidak
32. Apakah tersedia air dan sabun di dalam kamar mandi?
a. Ya b. Tidak
33. Apakah terdapat ventilasi dan penerangan kamar mandi yang cukup?
a. Ada b. Tidak ada
34. Apakah terdapat keluhan tentang kebisingan di lingkungan rumah Anda?
a. Ada b. Tidak ada
C. PENGKAJIAN LANSIA
Lingkungan Sekitar Lansia
35. Seberapa sehat lingkungan dimana bapak/ibu tinggal (sarana dan prasana)?
a. Tidak sama sekali
b. Sedikit
c. Sedang
d. Sangat sering
e. Berlebihan
Pengetahuan tentang penyakit (pada lansia):

36. Apakah bapak/ibu sudah mengetahui penyakit yang diderita saat ini?
a. Sudah
b. Belum
37. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan informasi mengenai penyakit yang sedang
diderita?
a. Pernah
b. Belum Pernah
38. Jika bapak/ibu sakit, bapak/ibu pergi kemana untuk berobat? (Boleh memilih lebih
dari 1 pilihan):
a Rumah sakit/puskesmas
b Praktek dokter
c Praktek bidan
d Praktek perawat
Kode pos 53123
e Pelayanan kesehatan khusus (posyandu, pos gizi)

f Dukun/ orang pintar
g Minum obat warung
h Dibiarkan saja
i Lain lain, sebutkan….
Pengetahuan keluarga tentang perawatan lansia
39. Apakah bapak/ibu sudah tahu penyakit yang diderita oleh lansia?
f. Sudah
g. Belum
40. Apa yang dilakukan keluarga jika lansia sakit?
a. Langsung membawa ke pelayanan kesehatan terdekat (dokter, bidan,
puskesmas,rumah sakit, dll)
b. Dibiarkan saja hingga parah (contoh: sesak nafas, pingsan, dll) baru dibawa ke
pelayanan kesehatan
c. Tidak dibawa kemana-mana (hanya dirawat di rumah)
41. Apakah keluarga sudah mendapatkan penyuluhan mengenai penyakit yang diderita
lansia?
a. Sudah
b. Belum
KUESIONER KEAMANAN DAN TRANSPORTASI LANSIA

42. Berapa lampu yang digunakan di masing-masig ruang ?
a. Kamar : c. Ruang Tamu :
b. Dapur : d. Toilet :
43. Apakah tersedia handrail di toilet atau di ruangan lainnya ?
a. Ya b. Tidak
44. Apa jenis ubin yang digunakan di rumah
a. Keramik c. Ubin
b. Tanah d. Semen
Lainnya :
45. Apakah tersedia WC/kloset di rumah ?
a. Ya b. Tidak
46. Apakah jenis kloset yang digunakan di rumah ?
a. WC Duduk c. Jamban c. WC Jongkok
47. Apakah responden memiliki riwayat jatuh ?
a. Ya b. Tidak
48. Apakah responden pernah mengalami kecelakaan ?
a. Ya b. Tidak
Sebutkan : Motor/Mobil
Kode pos 53123
49. Apakah terdapat tangga di rumah ?

a. Ya b. Tidak
50. Apakah tersedia pegangan tangan di tangga ?
a. Ya b. Tidak
51. Alat transportasi apa yang digunakan responden saat beraktivitas ?
a. Kendaraan Pribadi : Sebutkan
b. Kendaraan Umum : Sebutkan
Kuesioner Politik dan Pemerintahan
52. Apakah anda mengikuti kegiatan desa ?

a. Ya b. Tidak
53. Apakah anda ikut dalam pengambilan keputusan musyawarah desa ?
a. Ya b. Tidak
54. Apakah anda aktif dalam organisasi sosial politik?
a. Iya b. Tidak
55. Apakah anda pernah menjadi kader partai?

a. Iya b. tidak
56. Apakah anda masih aktif menjadi anggota partai?

a. Iya b. Tidak
57. Apakah anda pernah melakukan protes kepada kebijakan-kebijakan yang dibuat
oleh pemerintah?
a. Iya b. Tidak
58. Dalam bentuk apa anda protes terhadap pemerintah?

a. Individu b. Kelompok
59. Apakah anda melakukan protes dengan melakukan demontrasi?

a. Iya b. Tidak
60. Apakah anda melakukan protes dengan cara menulis surat kepada pemerintah?
a. Iya b. Tidak
61. Apakah anda pernah ikut kegiatan kampanye partai politik?

a. Iya b. Tidak
62. Apakah anda berpartisipasi dalam pemilu presiden dan legislatif 2019?
Kode pos 53123
a. Ya b. Tidak
63. Menurut anda bagaimana pelaksanaan kampanye calon presiden dan wakil presiden
pada pemilu 2019?
a. Baik b. Cukup baik c. Tidak baik
64. Beberapa kali anda pernah pernah menggunakan hak pilih anda dalam pemilu?
a. Satu b. Dua c. Lain-lain (…….)
65. Apakah anda pernah mengikuti acara debat politik calon presiden dan wakil
presiden dalam pilkada 2019 melalui televisi?
a. Iya b. Tidak
66. Untuk yang tidak memilih, mengapa anda tidak menggunakan hak ilih anda?
a. Tidak terdaftar dalam data pemilih
b. Tidak ada figur yang saya percaya
c. Lebih mementingkan urusan pekerjaan
d. Berhalangan
67. Selama masa sosialisasi capres dan caleg, apakah anda atau kelompok masyarakat
di kampung anda pernah meminta bantuan berupa barang baik secara lisan maupun
tulisan?
a. Ya, ada b. Tidak c. Tidak tahu
68. Bantuan apa yang anda minta?
a. Bibit tanaman b. Sembako c. Fasilitas umum d. Lain-lain
69. Selain kalender, stiker, baju kaos, pamflet, apa saja yang dibagikan oleh capres atau
caleg?
a. Bibit tanaman b. Sembako c. Uang d. Lain-lain
70. Apakah ada capres atau caleg yang menawarkan uang kepada anda?
a. Ya b. Tidak
71. Apakah uang yang ditawarkan tersebut anda terima?
a. Ya b. Tidak
72. (Jika anda menerima) Berapa besar jumlah uang yang diberikan kepada anda?
a. < Rp 50.000 b. Antara Rp 50.000-Rp100.000 c. >Rp 100.000
Kode pos 53123
Kuesioner Pelayanan kesehatan Lansia

73. Apakah ada fasilitas kesehatan yang tersedia di RT?
a. Ada (sebutkan……)
b. Tidak ada
74. Berapa jarak tempat tinggal dengan faskes?
a. 1-5 km
b. <1 km
c. >5 km
75. Berapa kali dalam satu bulan lansia berkunjung ke fasilitas kesehatan?
a. Tidak pernah
b. 1-3 kali
c. > 3 kali
76. Seberapa puaskah anda terhadap fasilitas kesehatan yang tersedia?
a. Tidak puas
b. Cukup puas
c. Puas
d. Sangat puas
77. Apakah ada kegiatan posyandu lansia?
a. Ada
b. Tidak ada
78. Apakah rutin mengikuti kegiatan posyandu lansia?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Sering
79. Apakah lansia menggunakan obat tradisional?
a. Ya
b. Tidak
80. Apakah ada komunitas yang dibentuk khusus untuk lansia?
a. Ada
b. Tidak ada
81. Berapa jumlah kader lansia di Desa?
a. Tidak ada
b. 1-5
c. >5
82. Apakah kader-kader lansia aktif dalam memfasilitasi kegiatan pelayanan untuk
lansia?
a. Ya
b. Tidak
Kuesioner Komunikasi Lansia

83. Apakah terdapat perkumpulan lansia di RT ini?
b. Ada b. Tidak ada
84. Dimana lansia sering berkumpul?
Sebutkan….
85. Apakah lansia memiliki TV atau radio di rumah?
a. Ya b. Tidak
86. Acara TV atau radio apa yang sering ditonton?
Kode pos 53123
Sebutkan…..
87. Apakah keluarga menyediakan alat komunikasi untuk anda?
a. Ya b. Tidak
PENGKAJIAN EKONOMI LANSIA

88. Apakah lansia bekerja?
a. Ya b. Tidak
89. Jika bekerja, Pekerjaan apa yang dilakukan oleh lansia?
a. Buruh
b. Petani
c. Pedagang
d. Peternak
e. Lain lain, sebutkan …………….
f. Tidak bekerja
90. Berapa penghasilan yang diperoleh dari bekerja selama satu bulan (lansia)?
a. < 500.000 b. 500.000 – 1.000.000 c. > 1.000.000
91. Jika tidak bekerja, pendapatan lansia sehari-hari diperoleh darimana?\
a. Keluarga b. Gaji pensiun c. Lain-lain, sebutkan………
92. Apakah penghasilan tersebut mencukupi kebutuhan sehari-hari bapak/ibu
sekeluarga?
b. Ya b. Tidak
PENGKAJIAN REKREASI LANSIA
93. Apakah lansia sering melakukan rekreasi?
a. Ya b. Tidak
94. Jika iya, dengan siapa bapak/ibu dan keluarga melakukan rekreasi?
a. Teman b. Keluarga c. Sendirian \
95. Kapan terakhir kali bapak/ibu melakukan rekreasi?
a. 1 minggu terakhir b. 1 bulan terakhir c. >1 bulan terakhir
96. Dimana bapak/ibu biasanya melakukan rekreasi?
a. Baturaden b. Alun-alun c. Taman kota
97. Transportasi apa yang biasa dilakukan untuk rekreasi?
a. Kendaraan pribadi b. Kendaraan umum c. Jalan kaki
98. Kegiatan apa sajakah yang bapak/ibu lakukan untuk mengisi waktu luang?
Kode pos 53123
a. Tidur b. Nonton TV c. Kumpul dengan tetangga/keluarga

d. Jalan-jalan e. Kegiatan ibadah f. Olahraga
D. KESEHATAN IBU DAN ANAK

Pasangan Usia Subur
99. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan usia subur)
a. Ya 2. Tidak
100. Bila Ya apakah mengikuti program KB
a. Ya. 2. Tidak
101. Bila Ya, jenis kontrasepsi yang dipakai
a. IUD/spiral 2. Suntik
b. Pil 4. Susuk
c. Kondom 6. Sterilisasi wanita
d. Sterilisasi pria
Bagi Yang belum menggunakan KB, isi pertanyaan No. 4 sampai 9

102. Alasan tidak menggunakan KB?
a. Dilarang suami 3. Agama
b. Tidak tahu
103. Apakah Ibu tahu yang dimaksud dengan alat kontrasepsi?
a. Ya b. Tidak
104. Apakah ada keinginan menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya 2. Tidak
105. Bila ya alat kontrasepsi apa yang ingin digunakan?
a. IUD/ spiral e. Suntik
b. Pil f. Susuk
c. Kondom g. Sterilisasi wanita
d. Sterilisasi pria
106. Apakah ibu tahu kelebihan dari masing-masing jenis alat kontrasepsi?
a. Ya b. Tidak
107. Apakah ibu tahu kekurangan dari masing-masing jenis alat kontrasepsi?
a. Ya b. Tidak
Ibu Hamil
108. Apakah terdapat ibu hamil dalam keluarga?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, HPHT ….HPL….
109. Berapa umur kehamilannya sekarang?
a. Trimester I (0- 3 bulan) c. II (4- 6 bulan)
b. III (7- 9 bulan)
Kode pos 53123
110. Bila Ya, kehamilan yang ke..? (G....P...A....)

a. 1 c. 2
b. . 3 d. > 3
111. Berapa usia ibu hamil saat ini?
a. < 20 tahun c. 20-35 tahun
b. >35 tahun
112. Riwayat persalinan masa lalu ?

No. BB/TB Jenis Tahun Penolong Jenis Keadaan Komplikasi
kelamin lahir persalinan bayi saat Persalinan
lahir
113. Apakah ibu memeriksakan kehamilan

a. > 4 kali. b. < 4 kali
114. Bila Tidak, alasannya
a. Tidak ada biaya c. Tidak sempat
b. Tidak tahu d. Lain-lain, sebutkan……
115. Apakah ibu hamil mempunyai buku KIA (Buku merah muda)?
a. Ya b. Tidak
116. Apakah Ibu / Keluarga memiliki riwayat penyakit berikut ?
a. Hipertensi (darah tinggi) d. Jantung
b. DM (kencing manis) e. Asma
c. anemia f. Lain-lain,sebutkan..............
117. BB sebelum hamil ...... kg
118. BB saat ini .................. kg
119. TB ibu ....... cm
120. IMT……
121. Lingkar Panggul….cm
122. LILA…..cm
123. Adakah penyakit/keluhan yang dirasakan ibu hamil saat ini
a. Lemah, letih, lesu d. Pusing
b. Mual & muntah e. Bengkak di kaki atau tempat lain
c. Lain-lain, sebutkan……...
124. Apakah anda sudah merencanakan dimana anda akan melahirkan?
a. Belum b. Sudah, jika sudah dimana?.......................
125. Apakah sudah ada perencanaan transport yang digunakan?
a. Ya, apa…………. b. Belum
Kode pos 53123
126. Apakah anda sudah merencanakan KB setelah kehamilan ini?

a. Belum b. Sudah, dengan metode apa?........................
127. Apakah ibu selama hamil minum susu ibu hamil (misalnya prenagen, lactamil,
dll)?
a. Tidak pernah c. Jarang
b. Sering d. Selalu
128. Apakah ibu selama hamil mengkonsumsi sayuran?
b. Sering d. Selalu
129. Apakah ibu selama hamil mengkonsumsi makanan berprotein (telur, ayam, ikan,
daging)?
b. Sering d. Selalu
130. Apakah ibu selama hamil mengkonsumsi buah-buahan?
b. Sering d. Selalu
131. Apakah ibu hamil rutin mengkonsumsi tablet Fe?
a. Ya b. Tidak
132. Adakah budaya yang ibu ikuti selama hamil?
a. Ya, sebutkan......... b. Tidak
133. Apakah ibu selama hamil mengikuti kelas ibu hamil?
b. Sering d. Selalu
134. Apakah ibu selama hamil mengikuti senam hamil?
b. Sering d. Selalu
135. Apakah ibu memiliki kebiasaan berikut?
a. Merokok c. Narkoba
b. Minum alkohol d. Lain-lain, sebutkan........
136. Adakah anggota keluarga yang memiliki kebiasaan merokok?
a. Ya b. Tidak
137. Apakah ibu dan keluarga tahu tentang keadaan yang menjadikan kehamilan
menjadi berbahaya (KPD, perdarahan, anemia, hipertensi)?
a. Ya b. Tidak
138. Apakah ibu hamil pernah melakukan pemeriksaan skrining penyakit infeksi
menular (TB, HIV/AIDS, hepatitis)?
a. Ya b. Tidak
Jika iya, hasilnya….
a, positif. b. negatif
Ibu Menyusui
139. Apakah dalam keluarga ini ada ibu menyusui
Kode pos 53123
a. Tidak b. Ya, berapa usia anaknya.............

140. Apakah ibu mengetahui arti dari ASI Eksklusif ?
a. Tidak b. Ya, mulai usia berapa .... sampai usia berapa ....
141. Apa saja yang sudah ibu berikan pada bayi selain ASI selama 6 bulan pertama?
a. Air putih d. Madu
b. Susu formula e. Air tajin
c. Lain-lain, sebutkan........
142. Bila ya, Apakah ibu memberikan ASI eksklusif (ASI saja) pada anaknya
a. Ya b. Tidak
143. Bila Tidak ASI eksklusif, alasannya
a. Pekerjaan d. Tidak tahu
b. Penyakit e. ASI tidak keluar
c. Lain-lain……………………
144. Jika anak tidak diberikan ASI eksklusif, makanan apa yang diberikan
a. Susu formula d. Pisang
b. Bubur e. Biskuit
c. Lain-lain…………
145. Apakah keluarga memberikan makanan tambahan kepada bayi?
a. Ya b. Tidak
146. Bila Ya, jenis makanan tambahan apa yang diberikan kepada bayi?
a. Bubur tim b. Biskuit/roti
c. Lainnya,sebutkan.....
147. Mulai usia berapa bayi diberikan makanan tambahan dan susu formula?
a. > 6 bulan b. <6 bulan
Balita dan Anak

148. Apakah setiap bulan balita dibawa ke Posyandu
a. Ya b. Tidak
149. Bila Tidak, alasannya
a. Jauh b. Tidak ada waktu
Lain-lain, sebutkan….
150. Apakah pernah memeriksakan tumbuh kembang anak ?
a. Ya b. Tidak
151. Apakah anak memiliki KMS
a. Tidak b. Ya
152. Berapakah Berat Badan anak ibu pada saat lahir ?
a. ≥ 2500 gr b.< 2500 gr
153. Berapakah Panjang Badan anak ibu pada saat lahir ?
a . ≥ 47 cm b.< 47 cm
154. BB saat ini….kg, TB saat ini…..cm
155. Berapa berat badan anak saat ini pada KMS?
Kode pos 53123
a. Di daerah hijau c. Di atas garis hijau-kuning

b. Di bawah garis titik-titik d. Di bawah garis merah
156. Apakah anak mau makan sayur?
a. Ya b. Tidak
157. Apakah anak mau makan makanan berprotein (telur, daging, ikan, ayam)?
a. Ya b. Tidak
158. Apakah anak mau minum susu?
a. Ya b. Tidak
159. Apakah anak sering jajan di pinggir jalan?
a. Ya b. Tidak
160. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
a. Ya b. Tidak
161. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
a. Polio….kali d. BCG
b. DPT…..kali e. Hepatitis
c. Campak
162. Imunisasi anak menurut umurnya :
a. Lengkap b. Tidak lengkap
163. Bila tidak diimunisasi, alasannya
a. Tidak tahu e. Tidak
b. Jarak yang jauh d. Lain-lain
164. Apakah anak menderita penyakit selama 3 atau 6 bulan terakhir?
a. Ya, sebutkan... b. Tidak
165. Berapa lama anak sakit
a. <2 minggu b. > 2 minggu
166. Apa yang keluarga lakukan dalam menangani hal tersebut ?
a. Dibawa ke PKD/bidan desa/mantri desa/dokter
b. Dukun/orang pintar/tabib/pegobatan herbal
c. Memberikan obat warung
167. Apakah keluarga mendapatkan air bersih yang cukup?
a. Ya b. Tidak
Jika iya, darimana?
a, sungai. b. sumur. c. PDAM. d. mata air
168. Apakah anda mengetahui tujuan dan manfaat dari cuci tangan?
a. Ya b. Tidak
Apakah anda melakukan cuci tangan?
a, ya. b. tidak
PEDOMAN WINSHIELD SURVEY/ OBSERVASI

Kode pos 53123
1. Gambaran gaya hidup kelompok masyarakat

2. Gambaran perumahan
3. Gambaran lingkungan terbuka
4. Gambaran flora
5. Gambaran area hijau
6. Gambaran kebiasaan berkumpul
7. Gambaran transportasi
8. Gambaran toko/warung
9. Gambaran tempat ibadah
10. Gambaran Fasilitas pelayanan kesehatan baik didalam maupun diluar komuniti:
a. Rumah sakit/puskesmas
b. Praktek dokter
c. Praktek bidan
d. Praktek perawat
e. Pelayanan kesehatan khusus (posyandu, pos gizi)
11. Gambaran fasilitas pelayanan sosial baik didalam maupun diluar komuniti:
a. LSM
12. Gambaran keterlibatan masyarakat terhadap program masyarakat
13. Gambaran lansia memiliki tv dan radio
14. Gambaran acara tv/radio yang didengarkan
15. Gambaran tempat berkumpul
16. Gambaran bentuk rekreasi
17. Poster terkait kesehatan balita
18. Sekolah yang ada di desa dan lokasinya
19. Gambaran rumah yang ditempati lansia (letak kamar, jarak ke kamar mandi,
pencahayaan, kondisi lantai, letak barang-barang, ranjang yang digunakan)
20. Gambaran kondisi sekitar rumah lansia (jarak rumah ke rumah dan bising)
21. Gambaran partisipasi ibu hamil dalam pemeriksaan ANC, kelas ibu hamil, dan senam
hamil
22. Gambaran perilaku ibu saat hamil dan menyusui
23. Gambaran tradisi pada ibu hamil dan menyusui
PANDUAN WAWANCARA
Kode pos 53123
WAWANCARA PADA LANSIA

1. Apakah keluhan dari penyakit yang diderita?
2. Menurut bapak/ibu, apa saja yang menyebabkan penyakit yang sedang diderita saat ini?
WAWANCARA KEPALA DESA

Politik Dan Pemerintahan
1. Bagaimana peran dan antusias warga dalam pemilihan kepala desa, ketua RW, dan ketua
RT?
2. Apa saja organisasi masyarakat yang ada di Desa Limpakuwus?
3. Apa saja organisasi keagamaan yang ada di Desa Limpakuwus?
Transportasi
1. Apa saja alat tranportasi yang digunakan oleh masyarakat? Sebutkan...
2. Apakah ada kendala tranportasi yang dirasakan oleh masyarakat?
Lingkungan
1. Program apa saja yang sudah dilakukan untuk memberantas jentik nyamuk di desa
Kebumen?
2. Kapan terakhir program PSN dijalankan?
3. Apakah sudah ada jumantik di desa Kebumen?
4. Apa saja hambatan yang dihadapi dalam progam PSN?
5. Apakah desa Kebumen termasuk desa ODF?
6. Apa tindakan yang dilakukan oleh desa Kebumen dalam menangani ODF?
WAWANCARA BIDAN DESA
Kesehata Ibu dan Anak
1. Apa saja upaya yang telah dilakukan oleh desa untuk mencegah dan mengurangi angka
kematian ibu di desa ini?
2. Adakah kebijakan dari desa untuk mencegah dan mengurangi angka kematian ibu di desa
ini?
3. Apakah kebijakan atau upaya yang telah dilakukan berhasil?
4. Adakah kendala dalam melakukan upaya atau kebijakan tersebut?
5. Dimana saja tempat pelayanan kesehatan bagi ibu hamil yang mudah diakses?
6. Apa saja kegiatan rutin yang ada di masyarakat?
7. Apakah Desa menyediakan transportasi khusus bagi Ibu yang akan melahirkan?
8. Adakah tranportasi umum di Desa tersebut?
9. Apakah Desa ini sudah menjadi Desa Siaga?
10. Jika sudah sejauh mana perkembangannya?
Kode pos 53123
WAWANCARA BIDAN DESA/KADER

Lansia
1. Adakah posyandu lansia didesa limpakuwus? Dimana saja?
2. Adakah program konseling khusus lansia didesa limpakuwus? Dimana?
3. Apakah lansia di desa Limpakuwus semangat mengikuti kegiatan seperti posyandu
lansia?
4. Apa saja program kegiatan untuk lansia?
5. Apa saja masalah kesehatan yang dialami lansia?
PEDOMAN DATA SEKUNDER/ SENSUS

Kode pos 53123
Puskesmas
- Kesehatan Ibu dan Anak
1. Berapa jumlah Ibu hamil di Desa Kebumen?
2. Berapa jumlah Balita di Desa Kebumen?
3. Berapa jumlah bidan, dukun bayi dan kader dalam satu RT ?
4. Berapa jumlah AKI dan AKB di Desa Kebumen?
5. Apa penyebab terjadinya angka kelahiran dan kematian ibu dan bayi di Desa Kebumen?
6. Berapakah jumlah pasangan usia subur di Desa Kebumen?
7. Apakah tersedia jaminan persalinan untuk ibu hamil?
8. Berapa jumlah balita yang mengalami gizi buruk di Desa Kebumen?
9. Jumlah dan jenis penyakit yang dialami balita di Desa Kebumen?
10. Apakah tersedia ambulan desa ?
11. Apakah terdapat pusat rujukan kesehatan desa (rumah sakit) terdekat ?
12. Apa saja masalah kesehatan yang sering dialami oleh ibu hamil di Desa Kebumen
13. Adakah kegiatan di polindes yang dikhususkan untuk ibu hamil?
14. Berapa kali rata-rata ibu hamil melakukan pemeriksaan ke pelayanan kesehatan selama
proses kehamilan?
15. Apa saja pendidikan kesehatan yang pernah diberikan pada ibu hamil?
16. Berapa jumlah kelahiran normal atau operasi di Desa Kebumen selama 1 tahun terakhir?
- Lingkungan
1. Apakah sudah ada kasus demam berdarah di desa Kebumen satu tahun terakhir ini?
2. Berapa warga desa Kebumen yang terkena demam bedarah satu tahun terakhir?
3. Daerah mana saja di desa Kebumen yang banyak ditemukan jentik nyamuk?
- Lansia
1. Berapakah jumlah lansia di desa kebumen?
2. Berapakah jumlah lansia yang mengikuti posyandu lansia?
3. Bagaimana sebaran penyakit tidak menular/menular yang dialami oleh lansia?

Instrumen Kia Revisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Kia Revisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XVI

KUESIONER PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

4. Berapa kali anda melakukan kegiatan PSN lingkungan rumah?

16. Bagaimana Anda membuang sampah?

29. Apakah ditemukan jentik nyamuk di tempat penampungan air?

Pengetahuan tentang penyakit (pada lansia):

e Pelayanan kesehatan khusus (posyandu, pos gizi)

KUESIONER KEAMANAN DAN TRANSPORTASI LANSIA

49. Apakah terdapat tangga di rumah ?

52. Apakah anda mengikuti kegiatan desa ?

55. Apakah anda pernah menjadi kader partai?

56. Apakah anda masih aktif menjadi anggota partai?

58. Dalam bentuk apa anda protes terhadap pemerintah?

59. Apakah anda melakukan protes dengan melakukan demontrasi?

61. Apakah anda pernah ikut kegiatan kampanye partai politik?

Kuesioner Pelayanan kesehatan Lansia

Kuesioner Komunikasi Lansia

PENGKAJIAN EKONOMI LANSIA

a. Tidur b. Nonton TV c. Kumpul dengan tetangga/keluarga

D. KESEHATAN IBU DAN ANAK

Bagi Yang belum menggunakan KB, isi pertanyaan No. 4 sampai 9

110. Bila Ya, kehamilan yang ke..? (G....P...A....)

112. Riwayat persalinan masa lalu ?

113. Apakah ibu memeriksakan kehamilan

126. Apakah anda sudah merencanakan KB setelah kehamilan ini?

a. Tidak b. Ya, berapa usia anaknya.............

Balita dan Anak

a. Di daerah hijau c. Di atas garis hijau-kuning

PEDOMAN WINSHIELD SURVEY/ OBSERVASI

1. Gambaran gaya hidup kelompok masyarakat

WAWANCARA PADA LANSIA

WAWANCARA KEPALA DESA

WAWANCARA BIDAN DESA/KADER

PEDOMAN DATA SEKUNDER/ SENSUS

Anda mungkin juga menyukai