KLPCM TGL :
DIAGNOSA/
IDENTITAS PEMERIKSAA
ANAMNESA KODE
PASIEN N FISIK
NO NO REKAM MEDIS DIAGNOSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPT PUSKESMAS CIPAKU
Kota Bogor 16133 Telp. (0251) 8348076, email: pkmcipaku@kotabogor.go.id
POLI :
RENCANA
PENGOBATAN/ PEMERIKSAAN INFORMED TTD & NAMA
TERAPI
TINDAKAN PENUNJANG CONSENT PEMERIKSA
MEDIS
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK