DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS SIRNAGALIH
JL. Kapten yusuf No : 10 Kec. Tamansari Kabupaten Bogor Kode Pos 16830
Telp (0251) 8389796 Email : upttamansari@gmail.com

Sirnagalih, 2021

Nomor : Kepada :
Lampira : 1 Bundel Yth, Kepala Dinas Kesehatan
n
Hal : Permohonan Logistik Hepatitis Kabupaten Bogor
Cq Pengelola Program
Hepatitis
di
Bogor

Bersama ini kami sampaikan permintaan Hepatitis B Immune Globulin Human

(HbIg) untuk pasien Bayi dari :

Nama Ibu :

Umur :

Alamat :

Diagnosa : G...P....A.... H ....Mg dengan HbsAg Reaktif

Taksiran Persalinan :

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya dan kerjasamanya diucapkan

terimakasih.

Kepala Puskesmas Sirnagalih

dr. Netty Susilawati

NIP.197005192002122003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Usia :
Hubungan Dengan Pasien :
Alamat :

Nama Ibu Hamil :

Usia :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa Hepatitis B Immune Globulin Human (HbIg) yang
diberikan untuk anak saya diberikan secara GRATIS tanpa dipungut biaya.

Demikian surat pernyaataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Bogor,...................................2021

Materai 10.000

.......................
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
PUSKESMAS SIRNAGALIH
JL. Kapten yusuf No : 10 Kec. Tamansari Kabupaten Bogor Kode Pos 16830
Telp (0251) 8389796 Email : upttamansari@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Usia :
Hubungan Dengan Pasien :
Alamat :

Nama ibu hamil :

Tanggal perkiraan lahir :
Tanggal pemeriksaan HBSAG :

Dengan ini menyatakan bahwa BERSEDIA untuk dilakukan pemeriksaan HBSAG terhadap
anak kami di Puskesmas ...............

Demikian surat pernyaataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Bogor,..........................................

Materai 10.000

.......................