CHEK LIST PETUGAS KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN ……………….. TAHUN………….

PARAF PETUGAS
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Membersihkan Debu
2 Menyapu
3 Mengepel
4 Membuang Sampah

5 Mengganti Kantong
Plastik Sampah

6 Merapikan Meja Meja

Dan Kursi

7 Mematikan Lampu
Yang Tidak Di Perlukan

8 Mengunci Pintu-Pintu

9 Merapikan Alat Dan

Tempatnya

KETERANGAN :
1. Poin 4 Sampah dibuang setiap hari dan sampah di pilih antara medis/non medis
2. poin 5 kantong plastik sampah diganti setiap hari
3. Poin 7 Apabila ada pencahayaan alami dari sinar matahari tidak perlu menyalakan lampu
√ : JIKA DILAKUKAN
X : JIKA TIDAK DILAKUKAN
AN

GAS
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

BOGOR, ……………………2019
Penanggung jawab

( )
 CHEK LIST PETUGAS KEBERSIHAN RUANGAN TOILET/W
BULAN ……………….. TAHUN………….

PARAF PETUG
NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Menyikat Lantai
2 Menguras Bak

3 Membersihkan Dinding

4 Membuang Sampah

5 Membersihkan Keset

6 Membersihkan Saluran Air

Mengecek Alat/Perlengkapan
7 Toilet

Mengecekan Kelayanan
8 Fungsi Engsel, Kunci ,
Gerendal Pintu

9 Membersihkan Langit-Langit

KETERANGAN :
1. Pastikan lantai dibersihkan disikat dengan pembersih lantai
2. Jika bak menggunakan ember, setelah tidak ada kegiatan pastikan air bak dibuang agar tidak adanya jentik nyamuk
√ : JIKA DILAKUKAN
X : JIKA TIDAK DILAKUKAN
SIHAN RUANGAN TOILET/WC
….. TAHUN………….

PARAF PETUGAS
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

BOGOR, ……………………2019
nya jentik nyamuk Penanggung Jawab

( )