KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA BARAT

RESOR BIMA KOTA

POLIKLINIK

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor. : SKK / / XII/2022 /Poliklinik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ASRARUDIN

Pangkat / NIP : PENATA / 198610072018011001
Jabatan : KASI DOKKES
Kesatuan : POLRES BIMA KOTA

Menerangkan bahwa :

Nama : HARISUDIN BASRI

Pekerjaan : ANGGOTA POLRI
Pangkat/Nrp : BRIPKA / 81110489
Kesatuan : POLRES BIMA KOTA
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Suku/Bangsa : MADURA/INDONESIA
Alamat : MONGGONAO, MPUNDA, KOTA BIMA

Berdasarkan pemeriksaan baik secara fisik yang dilaksanakan pada hari Sabtu tanggal
17 Desember 2022 Pukul 11.42 Wita di Poliklinik Polres Bima kota bahwa yang bersangkutan
pada saat dilakukan pemeriksaan dan dinyatakan Sehat, untuk keperluan persyaratan
kelengkapan pinjam pakai senpi dinas.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

VITAL SIGN : Raba, 17 Desember 2022

DOKTER YANG MEMERIKSA
T : 120/70 mmHg
N : 82 x/mt
S : 36.5 O C
TB : 169 Cm dr. ASRARUDIN
BB : 78 Kg PENATA NIP 198610072018011001
Golda : -B-
 KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA BARAT
RESOR BIMA KOTA
POLIKLINIK

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor. : SKK / / VII / 2018 / Poliklinik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. WALDI SYAFRIN

Pangkat / NIP : PENATA MUDA TK .I / 19830412 200901 1010
Jabatan : DOKTER MITRA
Kesatuan : POLRES BIMA KOTA

Menerangkan bahwa :

Nama : I MADE SUPRIYATARA

Pekerjaan : ANGGOTA POLRI
Pangkat/Nrp : BRIPDA/93090382
Kesatuan : SAT BRIMOB POLDA NTB
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Suku/Bangsa : BALI/INDONESIA
Alamat : ASRAMA BRIMOB SAMBINAE KOTA BIMA

Berdasarkan pemeriksaan baik secara fisik yang dilaksanakan pada hari Senin tanggal
5 juli 2018 Pukul 09.00 Wita di Poliklinik Polres Bima kota bahwa yang bersangkutan pada
saat dilakukan pemeriksaan dan dinyatakan Sehat, untuk keperluan pelatihan jungle warfare.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

VITAL SIGN : Raba, 5 Juli 2018

DOKTER YANG MEMERIKSA
T : 110/80 mmHg
N : 80 x/mt
S : 37 O C
TB : 169 Cm dr. WALDI SYAFRIN
BB : 61 Kg NIP 19830412 200901 1010
Golda : -A-