IZIN MENDIRIKAN KLINIK

NOMOR : 503/2/SIM-K/III/DPM/2018
TANGGAL : 12 APRIL 2018
 DATA DOKTER PENANGGUNG JAWAB

NAMA : dr. JESSIE ARINI

T.TGL LAHIR : BANDUNG, 14 JUNI 1987

ALAMAT : JL. Ir. SOEKARNO O. 13 B RAMA AGUNG

ARGA MAKMUR BENGKULU UTARA

NO. STR : 3221100218125612

NO. SIP DOKTER : 503/7/SIPD/DPM/III/2018

TGL SIP DOKTER : 17 MEI 2018

TEMPAT PRAKTIK : KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN MITRA SEHAT

JL.A.YANI DESA PADANG JAYA KEC.PADANG JAYA

BENGKULU UTARA
 DATA PEMOHON

NAMA : dr. JESSIE ARINI

T.TGL LAHIR : BANDUNG, 14 JUNI 1987
ALAMAT : JL. Ir. SOEKARNO O. 13 B RAMA AGUNG
ARGA MAKMUR BENGKULU UTARA
NO KTP : 1703075406870002
NO NPWP : 15.677.338.4-328.000
NAMA KLINIK : “MITRA SEHAT”
ALAMAT : JL.A.YANI DESA PADANG JAYA
KEC.PADANG JAYA
BENGKULU UTARA
 SURAT PERNYATAAN STATUS KEPEMILIKAN

NAMA KEPEMILIKIAN : KLINIK “MITRA SEHAT”

NO. SURAT PERNYATAAN : NO. ---- TGL. 03 MEI 2018

STATUS KEPEMILIKAN LAHAN

NOMOR SERTIFIKAT : 02305

AKTA JUAL BELI : NOMOR 241/2017 TGL 17 JULI 2017

NOTARIS : RAGA PURBA,SH

GAMBAR DENAH LOKASI

DAN SITUASI BANGUNAN

 SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN AIR LIMBAH

(SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PENGELOLAAN LIMBAH B3 DAN

LIMBAH MEDIS)

NOMOR : BBP/SPK/ /II/2018/180

TANGGAL : 01 PEBRUARI 2018

DENGAN : PT. BIUTEKNIKA BINA PRIMA

MALL MGK KEMAYORAN LANTAI 1 BLOK C11 NO. 21

JL.ANGKASA KAV.B-6 KEMAYORAN JAKARTA PUSAT.

 SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN AIR LIMBAH
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jessie Arini

Tempat Tgl Lahir : Bandung, 14 Juni 1987

Alamat : Jl. Kol. Alamsyah No.03 Gunung Selan

Kecamatan Arga Makmur

Kabupaten Bengkulu Utara

Jabatan : Penanggung Jawab Klinik “MITRA SEHAT”

Alamat Klinik : Jl.A. Yani Desa Padang Jaya Kec. Padang Jaya

Kabupaten Bengkulu Utara

Dengan ini menyatakan bahwa akan melakukan Pengelolaan Limbah B3,

Limbah Medis dan Limbah Cair dengan sebaik sebaiknya berdasarkan peraturan
perundangan yang berlaku, dan saat ini kami telah melakukan kerjasama
pengelolaan dengan PT.Biuteknika Bina Prima dengan alamat Mall …….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

dr. JESSIE ARINI

PENANGGUNG JAWAB
 DATA TENAGA PELAKSANA HARIAN

N NAMA NO. SIP NO. STR NO. KET

O IJAZAH
1 Dr. JESSIE 503/7/SIPD/DPM/II 3221100218125612 U/0001/1 DOKTER
ARINI I/2018 2.10.069 UMUM
2 Dr. IRENE IKA 503/8/SIPD/DPM/II 1321100118174110 070/D/Q/ DOKTER
ANDRIANI I/2018 1994 UMUM
3 ERWANA 503/10/SIP- 090122217- 07- PERAW
P/III/DPM/2018 1481125 03.01.01 AT
.95051.1
998
4 SINGGIH 503/9/SIP- 090151112- 172/D/0/ PERAW
ABDI P/III/DPM/2018 0514559 2001 AT
PRATAMA
AMD. KEP
5 NINDA 503/62/SIP- 090252117- 046.IJ.A BIDAN
AGUSTI B//III/DPM/2018 2037236 KKES
AULYA, SB/KEB/
AMD.KEB D-
III/2016
6 NURLIA 503/60/SIP- 090252117- 049.IJ.A BIDAN
WIDIASTUTI B/III/DPM/2018 2038905 KKES
S, AMD. KEB SB/KEB/
D-
III/2016
7 FAUZI 503/6/SIP.ATLM/III 091451117- 405006/ ANALIS
ARISSALAM, /DPM/2018 2171778 13453/4
AMD.AK 5432/18
082017
SURAT PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL KLINIK KEPADA KEPALA
DINAS PENANAMAN MODAL

NOMOR : 10/KMS/V/2018
TANGGAL : 15 MEI 2018