LAMPIRAN 1

Formulir 2

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

PENGADAAN JASA KONSULTANSI

PEKERJAAN PENGAWASAN TEKNIS JALAN DI KAB. LUWU UTARA DAN
KOTIF PALOPO (PAKET-13)
KANTOR DINAS BINA MARGA PROVINSI SULAWESI SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. H. ALIMUDDIN BEDDU, MM

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk dan- : PT. ARISTA CIPTA Engineering Consultant

atas nama

Alamat : Jl. A.P. Pettarani Komp. Business Centre III Blok C No.
12 Makassar
Telepon / Fax : Telp. (0411) 430546, / Fax (0411) 430546

Email : arista_cipta@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

surat Akta Perusahaan No. –3- Tanggal 7 Januari 1997 atas nama notaris Neneng
Hanifah Hendrawan, SH. dan akte perubahan terakhir No. “7” tanggal 07 Januari
2009 di hadapan notaris : Taufiq Arifin, SH

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite professional saya;

4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1. Umum

1. Nama Perusahaan : PT. ARISTA CIPTA

2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat : Jl. A.P. Pettarani Kompleks Business Centre III

Blok C / 12 Makassar
No. Telepon : (0411) 430546
No. Fax. : (0411) 430546
E-mail : arista_cipta@yahoo.com

4. Alamat Kantor Pusat : -

No. Telepon : -
No. Fax. : -
E-mail : -

B. Izin Usaha Jasa Konstruksi

No. Surat Ijin Usaha Jasa : 503/257/IUJK/KPP/V/2009, tgl. 14 Mei 2009

Konstruksi
Masa berlaku Ijin Usaha : s/d 31 Desember 2011
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemda Kota Makassar
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT. ARISTA CIPTA

a. Nomor Akta : -3-

b. Tanggal : 7 Januari 1997
c. Nama Notaris : Neneng Hanifah Hendrawan, SH.

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 07
b. Tanggal : 07 Januari 2009
c. Nama Notaris : Taufiq Arifin, SH

D. Pengurus Perusahaan
1. Komisaris (Untuk PT)
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1. Hj. Syamsiar Saleh, SE 737109.490963.0004 Komisaris Utama

2. Riesta Mentari 21.5010.440392.0322 Komisaris

2. Direksi /Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1. Ir. H. Alimuddin Beddu, MM 737109.101060.0005 Direktur Utama

2. Riezky Fanny 21.5010.470187.0322 Direktur

3. Alfiand Apriady 21.5010.090488.0322 Direktur

4. Budi Saputro, ST 21.5008.101171.0042 Direktur

5. Bahar, A.Md 737114.010175.0010 Direktur

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham

Persen-
No. Nama No. KTP Alamat
tase
1. Ir. H. Alimuddin Beddu, MM 737109.101060. 0005 Jl. H. Kalla Blok A 15 50%
Makassar

2. Hj. Syamsiar Saleh, SE 737109.490963. 0004 Jl. H. Kalla Blok A 15 20%

Makassar

3. Riezky Fanny 21.5010.470187. 0322 Jl. H. Kalla Blok A 15 10%

Makassar

4. Alfiand Apriady 21.5010.090488.0322 Jl. H. Kalla Blok A 15 10%

Makassar

5. Riesta Mentari 21.5010.440392.0322 Jl. H. Kalla Blok A 15 10%

Makassar
 2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun
Terakhir Nomor/Tanggal
3. Laporan bulanan PPh/PPN
tiga bulan terakhir
Nomor/Tanggal
: 01.796.259.8-805.000
: - SPT Tahunan PPH Badan
No. S-000025/WPJ.15/KP.0203/2009
Tanggal 20 Januari 2009
- SPT Tahunan Pasal 21
No. S-85/WPJ.15/KP.0206/PPh21/2009
Tanggal 20 Januari 2009
: Bulan Oktober 2009
- PPh Pasal 21
No. S-35978/WPJ.15/KP.0206/MSP21/2009
- SSP Pasal 25 Badan
No. S-28382/WPJ.15/KP.0203/2009
- SPT masa PPN/PPn-BM
No. S-26702/WPJ.15/KP.0207/PPN/2009
Tgl. 04 – 11 – 2009
: Bulan Nopember 2009
- PPh Pasal 21
No. S-41656/WPJ.15/KP.0206/MSP21/2009
- SSP Pasal 25 Badan
No. S-32969/WPJ.15/KP.0203/2009
- SPT masa PPN/PPn-BM
No. S-30792/WPJ.15/KP.0207/PPN/2009
Tgl. 17 – 12 – 2009
: Bulan Desember 2009
- PPh Pasal 21
No. S-1688/WPJ.15/KP.0206/MSP21/2010
- SSP Pasal 25 Badan
No. S-1565/WPJ.15/KP.0203/2010
- SPT masa PPN/PPn-BM
No. S-1455/WPJ.15/KP.0207/PPN/2010
Tgl. 18 – 01 – 2010