PAKTA INTEGERITAS

(LETTER OF UNDERTAKING)

Saya yang bertandatangan di bawahini (Pihak yang bertanggungjawab) :

Nama : dr Jessie Arini :
Jabatan : Dokter keluarga
Denganinimenyatakansebenarnyabahwa :

1. Menjadi penyedia pelayanan kesehatan serta program Jaminan Kesehatan Nasional yang
dikelola BPJS Kesehatan
2. Mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku
3. Memberikan kemudahan akses pelayanan penyediaan dan pemberian obat bagi peserta JKN-
KIS
4. Memberikan kemudahan akses rekam medis (riwayat peserta di Apotik)
5. Melaksanakan komitmen pelayanan yang dibuat oleh BPJS Kesehatan

Pakta integeritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa menyembunyikan fakta dan hal
material apapun dengan demikian Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal
yang Saya nyatakan disini, demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara perdata
maupun pidana, apabila laporan dan pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integerita sini Saya buat dan Saya laporkan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Padang Jaya, 1 oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000
matrai
6000

(............................................)