PERJANJIAN KERJASAMA COOPERATION AGREEMENT

ANTARA BETWEEN
PT. ACE JAYA PROTEKSI PT. ACE JAYA PROTEKSI
DENGAN AND
RS. IZZA IZZA HOSPITAL

Perjanjian Kerjasama antara PT. ACE Jaya Proteksi dengan Cooperation Agreement between PT. ACE Jaya Proteksi and
RS.IZZA - Confidential Agreement IZZA Hospital -Confidential Agreement

1
 PERJANJIAN KERJASAMA
TENTANG
PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA
ASURANSI
PT. ACE JAYA PROTEKSI
DENGAN
RUMAH SAKIT IZZA
No.: .
No.: /PKS/RSI//2016
Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh bulan Mei tahun
Dua Ribu Enam Belas (20-05-2016) bertempat di
Jakarta, dibuat dan ditandatangani Perjanjian Kerjasama
Pemberian Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Asuransi
PT. ACE Jaya Proteksi (selanjutnya disebut
PERJANJIAN) ini oleh dan antara:
1. PT. ACE JAYA PROTEKSI, yang beralamat di KEM
Tower Lantai 8 Jl. Landasan Pacu Barat Blok B 10 Kav
2 Jakarta 10610, dengan Badan Hukum yang
didirikan berdasarkan hukum negara Republik
Indonesia, anggaran dasarnya dimuat dalam Akta
Pendirian yang dibuat oleh dan dihadapan Nyonya
Malla Mukti, S.H., LL.M Notaris di Jakarta dibawah
Nomor 47 Tanggal 17 Oktober 2013, dalam hal ini
diwakili oleh Mr. Adi Darmaputra dalam
kedudukannya selaku DIREKTUR, dari dan karenanya
sah bertindak untuk dan atas nama Perseroan, untuk
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. RS. IZZA yang beralamat di Jl. Raya Ciselang,
Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang,
dengan Badan Hukum yang didirikan berdasarkan
hukum negara Republik Indonesia, anggaran
dasarnya dimuat dalam Akta Pendirian yang dibuat
oleh dan dihadapan Sabria Umar, SH, M.Kn Notaris di
Jakarta dibawah Nomor 01 Tanggal 04 Juli 2012,
dalam hal ini diwakili oleh dr. Robi Adios, dalam
kedudukannya selaku DIREKTUR, dari dan karenanya
sah bertindak untuk dan atas Rumah Sakit IZZA
untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
COOPERATION AGREEMENT
FOR THE
PROVISION OF HEALTH SERVICES FOR PARTICIPANTS OF
PT ACE JAYA PROTEKSI
WITH
IZZA HOSPITAL
No.: ..
No.: /PKS/RSI//2016
On this day Friday date twenty month May year
Two Thousand Sixteen (20-05-2016) in Jakarta, was
drawn up and signed a Cooperation Agreement for the
Provision of Health Services for the Participants of PT.
ACE Jaya Proteksi (hereinafter referred to
asAGREEMENT) by and between:
1. PT. ACE JAYA PROTEKSI, domiciled at KEM Tower 8 th
Floor Jl. Landasan Pacu Barat Blok B 10 Kav 2 Jakarta
10610, as a legal entity duly established under the
laws of the Republic of Indonesia, whose articles of
association as contained in the Deed of
Establishment drawn up by and before Mrs. Malla
Mukti , SH., LLM, Notary Public in Jakarta, under
Number 47 dated 17th October 2013, in this instance
is represented by Mr. Adi Darmaputra in his capacity
as DIRECTOR and therefore lawfully acting for and on
behalf of the Company, hereinafter called the FIRST
PARTY;
2. IZZA HOSPITAL, at Ciselang Road, North Cikampek,
Kota Baru Districts, Counties Karawang, Legal entity
established under the Laws of the Republic of
Indonesia, the budget is essentially contained in a
deed made by Sabria Umar, SH, M.Kn Notary in
Jakarta, under No. 01 Date 04 July 2012, in this
instance represented by dr. Robi Adios, In his
capacity as DIRECTOR, of and therefore lawfully
acting for and on behalf of the IZZA HOSPITAL,
hereinafter called the SECOND PARTY;
2
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara
bersama-sama disebut PARA PIHAK dan secara
sendiri-sendiri disebut PIHAK, terlebih dahulu
menerangkan sebagai berikut:
1. Perjanjian berarti dokumen ini, termasuk lampiran-
lampirannya sebagaimana aslinya atau telah
ditambah, diralat, atau diubah sesuai dengan
ketentuan yang ada.
Dalam Perjanjian ini, penunjukan pada suatu
lampiran dari dokumen ini dan penunjukan pada
suatu pasal harus diartikan lampiran atau pasal dari
Perjanjian ini.
Pertentangan dengan lampiran
Jika salah satu ketentuan dari lampiran-lampiran
bertentangan dengan ketentuan dalam Perjanjian
ini, yang berlaku adalah ketentuan Perjanjian ini.
2. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu Perseroan
Terbatas yang bergerak di bidang jasa Asuransi
Kerugian termasuk tetapi tidak terbatas pada
Asuransi Kesehatan, memiliki ijin yang sah dari
Departemen Keuangan R.I dan/atau Otoritas Jasa
Keuangan (OJK).
Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu Perseroan
Terbatas yang bergerak dalam bidang jasa Pelayanan
Kesehatan Masyarakat, termasuk bagi Peserta
Asuransi, yang memiliki ijin sah dari Departemen
Kesehatan R.I., yang mengelola dari Rumah Sakit dan
Klinik, yang didukung oleh fasilitas-fasilitas,
Infrastruktur, Sumber Daya Manusia dan
Manajemen, yang telah memenuhi seluruh
persyaratan sebagai Rumah Sakit/Klinik (Rumah
Sakit dan Klinik);
3. Bahwa PARA PIHAK sepakat untuk saling bekerja-
sama dengan memelihara itikad baik dan sesuai
standar bisnis yang semestinya untuk melakukan
kerjasama, dimana PIHAK PERTAMA bermaksud
untuk mendapatkan pelayanan medis dan/atau
perawatan kesehatan dari Rumah Sakit dan Klinik
PIHAK KEDUA atas Peserta Asuransi PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA bersedia dan sanggup untuk
memberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta
Asuransi PIHAK PERTAMA.
THE FIRST PARTY and SECOND PARTY are collectively
referred to as the PARTIES and individually as the
PARTY, and have first clarified the following:
1. Agreement shall mean this document, including all
attachments in the original form or as added to,
revised, or altered in accordance with the applicable
provisions.
In this Agreement, reference to any of the
attachments to this document and reference to any
article must be construed to mean the attachment
or article of this Agreement.
Conflict with the attachment
In the event any one of the provisions in an
attachment conflicts with a provision in this
Agreement, then the provision in the Agreement
shall prevail.
2. Whereas the FIRST PARTY is a Limited Liability
Company providing Risk Insurance, including but not
limited to Health Insurance, and holds a valid permit
from the Ministry of Finance of R.I and/or Financial
Services Authority (FSA)
Whereas the SECOND PARTY is a limited liability
company engaged in providing community health
service, including for the Participants of Insurance,
which holds a valid license from the Ministry of
Health of R.I., and manages a Hospital and Clinic,
which is supported by facilities, infrastructure,
human resources and management, and meets all
the requirements for a hospital/clinic (Hospital and
Clinic);
3. Whereas the PARTIES agree to work together and
mutually maintain goodwill and a proper standard of
business to realize a cooperation where the FIRST
PARTY intends to receive medical treatment and / or
health service from the Hospital and Clinic of the
SECOND PARTY for the Participants of Insurance of
the FIRST PARTY and the SECOND PARTY is willing
and capable of providing health service for the
Participants of Insurance of the FIRST PARTY.
3
4. Bahwa PARA PIHAK setuju dan menjamin untuk their respective tasks and obligations under this
menetapkan syarat dan ketentuan guna Agreement with care and attention and to take any
melaksanakan seluruh tugas dan kewajiban masing- necessary actions within reason, implemented
masing berdasarkan Perjanjian ini dengan properly as defined in this Agreement.
penanganan dan perhatian serta melaksanakan
berbagai tindakan yang diperlukan dengan
sewajarnya, dilaksanakan semestinya sebagaimana
didefinisikan dalam Perjanjian ini. Based on and considering the matters above,
THE PARTIES in their respective capacities have
Berdasarkan dan mempertimbangkan hal-hal mutually agreed to bind themselves in this
tersebut di atas, PARA PIHAK masing-masing Agreement under the following terms and
bertindak dalam jabatannya telah saling sepakat dan conditions.
setuju untuk saling mengikatkan diri dalam
Perjanjian ini dengan persyaratan dan ketentuan
sebagai berikut: ARTICLE 1
DEFINITIONS
PASAL 1
DEFINISI THE PARTIES in this Agreement have agreed that the
terms defined below shall have the following meanings:
PARA PIHAK dalam Perjanjian ini sepakat, bahwa definisi-
definisi yang diuraikan di bawah ini mempunyai arti 1) Administration Manager is the company providing
sebagaimana dimaksud di bawah ini: management of the health services, appointed by
1) Pengelola Administrasi berarti perusahan penyedia the FIRST PARTY.
tata kelola Pelayanan Kesehatan yang ditunjuk oleh
PIHAK PERTAMA 2) Patient or Participant is Insured of the FIRST PARTY
and/or a legitimate member of the employees
2) Pasien atau Peserta adalah Tertanggung PIHAK
family who has the right and is recognized by the
PERTAMA dan/atau keluarganya yang berhak, sah
FIRST PARTY, in need of Health Service from the
dan diakui oleh PIHAK PERTAMA yang membutuhkan
SECOND PARTY and whose name is stated in the
Pelayanan Kesehatan dari PIHAK KEDUA dan
cover letter/warranty letter /notification issued and
namanya tercantum dalam surat pengantar/surat
signed by an authorized official of the FIRST PARTY.
jaminan/surat pemberitahuan yang dikeluarkan dan
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari
PIHAK PERTAMA.
3) Health Services are all the health services provided
3) Pelayanan Kesehatan adalah semua jasa kesehatan
by the SECOND PARTY in the effort to treat, prevent,
yang diberikan oleh PIHAK KEDUA dalam upaya
improve and restore the health of the patient
pengobatan, pencegahan, peningkatan dan
through outpatient treatment and/or inpatient
pemulihan pasien melalui rawat jalan dan/atau
(hospitalization) and/or medical check-up/HCU.
rawat inap dan/atau medical check up/HCU.
These Health Services include the use of medical
Pelayanan Kesehatan ini meliputi penggunaan
equipment, drugs, use of the operating room,
peralatan kedokteran, obat-obatan, penggunaan
laboratory examinations, evacuation and other
kamar bedah, pemeriksaan laboratorium, evakuasi
measures that are necessary to cure and/or obtain a
dan lain-lain yang diperlukan guna penyembuhan
conclusion on the patients health/diagnosis.
dan/atau memperoleh kesimpulan
kesehatan/diagnosa.
4) Participant of JaPro Health is an Insured Person of
4) Peserta JaPro Health adalah tertanggung PIHAK
the FIRST PARTY who has 3 (three) types of
PERTAMA yang kepesertaannya ada 3 (tiga) jenis
participation, namely insurance from (a). ACE Jaya
yaitu (a). ACE Jaya Proteksi; (b). ACE Jaya Proteksi
Proteksi; (b). ACE Jaya Proteksi AdMedika; and
AdMedika; dan (c). ACE Jaya Proteksi Cynergy Care.
(c). ACE Jaya Proteksi Cynergy Care.

4. Whereas the PARTIES agree and guarantee to set the

terms and conditions for the implementation of all

4
5) Peserta JaPro Health / JAPRO adalah Tertanggung
PIHAK PERTAMA yang tercatat sebagai Peserta
Asuransi PIHAK PERTAMA dengan Kartu Kepesertaan
berlogo ACE Jaya Proteksi, penjaminan dikeluarkan
oleh ACE Jaya Proteksi.
6) Peserta JaPro Health/AdMedika adalah tertanggung
PIHAK PERTAMA yang tercatat sebagai Peserta
Asuransi PIHAK PERTAMA dengan kartu
kepesertaannya berlogo ACE Jaya Proteksi dan
AdMedika, dimana pengadiminstrasiannya dilakukan
oleh Admedika.
7) Peserta JaPro Health/Cynergy Care adalah
tertanggung PIHAK PERTAMA yang tercatat sebagai
Peserta Asuransi PIHAK PERTAMA dengan kartu
kepesertaannya berlogo ACE Jaya Proteksi dan
Cynergy Care, dimana pengadminstrasiannya
dilakukan oleh Cynergy Care.
8) Kartu peserta JaPro Health adalah Kartu yang
berlogo Perusahaan ACE Jaya Proteksi, ACE Jaya
Proteksi - AdMedika, sebagai bukti sah/identitas
yang diterbitkan dan diberikan oleh PIHAK PERTAMA
kepada setiap Peserta JaPro Health yang berfungsi
sebagai tanda pengenal untuk memperoleh
pelayanan kesehatan pada PIHAK KEDUA sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
9) Surat Jaminan adalah surat yang diterbitkan oleh
PIHAK PERTAMA / JaPro dan atau AdMedika yang
ditujukan kepada PIHAK KEDUA sebagai bukti sah
dalam pelaksanaan Pelayanan Kesehatan rawat inap
bagi Peserta berdasarkan Perjanjian ini.
10) Rawat Jalan adalah pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang bertujuan untuk menyembuhkan
Peserta dari kondisi, keluhan, atau penyakit yang
diderita yang dilakukan oleh Dokter Umum atau
Dokter Spesialis yang memiliki ijin praktek yang
masih berlaku, tanpa di rawat inap.
Termasuk dalam pelayanan rawat jalan adalah:
a. Pemeriksaan oleh Dokter Umum dan Dokter
Spesialis
b. Pemberian obat;
c. Pemeriksaan penunjang;
d. Pemberian imunisasi dasar;
e. Pelayanan Keluarga Berencana;
f. Bedah kecil;
5) Participant of JaPro Health / JAPRO is an Insured
Person of the FIRST PARTY who is registered as a
Participant of the Insurance provided by the FIRST
PARTY and holds a Participant Card bearing the logo
of ACE Jaya Proteksi, the underwriting is issued by
ACE Jaya Proteksi.
6) Participant of JaPro Health/AdMedika is an Insured
Person of the FIRST PARTY who is registered as a
Participant of insurance provided by the FIRST PARTY
and holds a Participant Card bearing the logo of ACE
Jaya Proteksi and AdMedika, whereby the
administration is managed by AdMedika.
7) Participant of JaPro Health/Cynergy Care is an
Insured Person of the FIRST PARTY who is registered
as a Participant of insurance provided by the FIRST
PARTY and holds a Participant Card bearing the logo
of ACE Jaya Proteksi and Cynergy Care, whereby the
administration is managed by Cynergy Care.
8) JaPro Health Participant Card is a card bearing the
company logo of ACE Jaya Proteksi, ACE Jaya Proteksi
- AdMedika, as legitimate proof/identity issued and
given by the FIRST PARTY to each Participant of JaPro
Health which serves as an identification card to
obtain health services at the SECOND PARTY
according to the provisions in effect.
9) Warranty Letter is a letter issued by the FIRST
PARTY / JAPRO and or AdMedika to the SECOND
PARTY as valid proof in the implementation of
inpatient health service for the Participant based on
this Agreement.
10) Outpatient Care consists of examination, action, and
medication with the intention of curing the
Participant from a condition, complaint, or disease
suffered, and is performed by a General Practitioner
or Specialist who holds a valid license to practice,
without hospitalization.
Included in outpatient care is :
a. Examination by a General Practitioner and a
Specialist;
b. Administering medicines;
c. Supporting examinations;\
d. Basic immunization;
e. Family Planning service;
f. Minor surgery;
5
 g. Rehabilitasi medis atau fisioterapi;
h. UGD kurang dari 8 Jam
11) Rawat Jalan Dokter Gigi adalah pemeriksaan,
tindakan dan pengobatan yang bertujuan untuk
menyembuhkan Peserta dari kondisi, keluhan, atau
penyakit yang diderita, yang dilakukan oleh Dokter
Gigi yang memiliki ijin praktek yang masih berlaku.
Termasuk dalam pelayanan rawat jalan Dokter Gigi
adalah:
a. Konsultasi dan pemeriksaan oleh Dokter Gigi;
b. Pembersihan karang gigi;
c. Penambalan gigi dengan amalgam atau
komposit;
d. Pencabutan gigi termasuk geraham bungsu
dengan pembiusan lokal dan tanpa rawat inap;
e. Pelayanan Endodontik atau preparasi saluran
akar gigi tetapi tidak termasuk perawatan tumor
atau kanker;
f. Pengobatan abses gigi.
12) Rawat Inap adalah pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang bertujuan untuk menyembuhkan
Peserta dari kondisi, keluhan, atau penyakit yang
diderita dan memerlukan tinggal untuk dirawat
sekurang-kurangnya selama 8 (delapan) jam secara
berturut-turut.
Termasuk dalam komponen biaya rawat inap
adalah:
a. Kamar Perawatan, seperti ; Ruang Isolasi, Ruang
ICU, Ruang ICCU, Ruang PICU, Ruang Nicu
b. Biaya/Jasa Dokter ; Dokter Umum, Dokter
Spesialis, Dokter Bedah
c. Obat-obatan
d. Pemeriksaan penunjang ; Ultrasonography
(USG), CT Scan, MRI, TORCH,
Endoskopi/Gastrokopi/Kolonoskopi
e. Tindakan termasuk biaya bedah atau one day
care
f. Biaya Administrasi
g. Biaya Ambulance
h. Biaya sewa kamar bedah/ruang operasi
13) Persalinan adalah pelayanan medis yang ditujukan
untuk menetapkan kehamilan, perawatan kehamilan,
persalinan dan masa nifas. Kecuali dinyatakan lain
maka keguguran oleh sebab alasan medis dapat
digolongkan kedalam persalinan.
14) Pemeriksaan diagnostik adalah pemeriksaan
penunjang dalam rangka penegakan diagnosa atau
untuk melakukan pemantauan kondisi kesehatan
seseorang.
g. Medical rehabilitation or physiotherapy;
h. Emergency Unit in less than 8 hours.
11) Outpatient Dental Care consists of examination,
action, and medication with the intention of curing
the Participant from a condition, complaint, or
disease suffered, and is performed by a Dentist who
holds a valid license to practice.
Included in outpatient dental care is:
a. Consultation and examination by a Dentist;
b. Tooth cleaning from tartar;
c. Tooth filling with amalgam or composite;
d. Tooth extraction, including the wisdom
tooth,with local anesthesia and without
hospitalconfinement;
e. Endodontic service or preparation of root
channels but not including the treatment of
tumor or cancer;
f. Treatment of abscess in gums.
12) Inpatient or Hospitalization consists of examination,
action, and medication with the intention of curing
the Participant from a condition, complaint, or
disease suffered, and requires hospitalization for at
least 8 (eight) consecutive hours.
Included in the components of inpatient cost are :
a. Treatment Rooms, such as : Isolation Room, ICU
Room, ICCU Room, PICU Room, Nicu Room
b. Doctors Fee ; General Practitioner, Specialist,
Surgeon
c. Drugs / medication
d. Support examinations; Ultrasonography (USG),
CT Scan, MRI, TORCH, Endoscopy/ Gastroscopy/
Colonoscop
e. Medical action including cost of surgery or one-
day care
f. Administration Cost
g. Ambulance Cost
h. Cost of using the operating room / operation
theatre
13) Childbirth is a medical service intended to
determine pregnancy, provide treatment during
pregnancy, childbirth and post-natal period. Unless
determined otherwise, miscarriage due to medical
reasons can be categorized as childbirth.
14) Diagnostic examination is a supporting examination
in the context of determining a diagnosis or to
monitor the health conditions of a person.
6
15) Operasi adalah tindakan medis spesialis dengan
menggunakan sayatan pada organ tubuh dengan
atau tanpa Tenaga Anestesi pada ruangan tertentu
(Operation Theatre).
16) Fisioterapi adalah terapi dengan menggunakan cara
fisik seperti memanaskan, mendinginkan,
merendam, mengurut, penguapan, penyinaran dll
17) Terapi Laser adalah suatu pengobatan dengan
menggunakan teknologi laser sebagai alat untuk
menghancurkan atau menghilangkan gangguan/
kelainan medis oleh seorang Tenaga Spesialistis
dapat dilaksanakan dengan atau tanpa rawat inap.
18) Tenaga Medis adalah seseorang yang telah
melaksanakan pendidikan formal dibidang kesehatan
dan diakui oleh Departemen Kesehatan untuk
mempraktekkan bidang ilmunya kepada masyarakat,
misalnya: Dokter, Bidan, Phisiotheraphist.
19) One Day Surgery adalah tindakan spesialis yang
dilaksanakan oleh Tenaga Ahli dengan atau tanpa
anestesi dimana peserta dapat langsung pulang,
tanpa harus melaksanakan rawat inap (merupakan
paket tindakan yang terdiri dari tindakan Dokter,
anestesi dan obat, serta sewa kamar).
20) Alat Bantu dengan Protesa adalah peralatan medis
(medical equipment) yang karena keterbatasan
pasien dibutuhkan untuk memperbaiki fungsi
anggota gerak maupun fungsi penglihatan atau
pendengaran. Alat-alat tersebut di atas adalah tidak
terbatas kepada kursi roda, tongkat, collar splint,
pen, hearing aid, pioksa anggota gerak atau mata
dengan harga yang telah disepakati bersama.
21) Obat adalah senyawa kimia yang berdasarkan
farmakologi ditujukan untuk menyembuhkan
penyakit, memiliki ijin dari Badan Pengawas Obat
dan Makanan dan terdaftar sebagai obat pada ISO,
IIMS, DOEN.
Tidak semua obat dapat ditanggung. Obat yang
dikecualikan) oleh PIHAK PERTAMA antara lain:
a. Obat gangguan kejiwaan;
b. Obat disfungsi seksual;
c. Obat yang nyata-nyata ditujukan untuk
kecantikan dan penyesuaian berat badan;
d. Obat untuk kesuburan
15) Surgery is a specialist medical action by making
incisions to the body organs, with or without an
Anesthesiologist, performed in a special room
(Operating Room/Operation Theatre).
16) Physiotherapy is a form of therapy using physical
methods, such as applying heat, cooling, soaking,
massaging, steaming, radiation, etc.
17) Laser Therapy is a form of treatment using laser
technology as a means to destroy or eliminate a
medical defect/abnormality, performed by a
Specialist and can be done with or without hospital
confinement.
18) Medical Staf is a person who has undergone formal
education in health and is recognized by the Ministry
of Health, who has a license to practice his science in
the community, for example: Doctor, Midwife,
Physiotherapist.
19) One-Day Surgery is a specialist action performed by
an Expert, with or without anesthesia, where the
Participant can go directly home without needing
hospitalization (this is a service package consisting of
medical action by the Doctor, Anesthesiologist,
medicines, and including room cost).
20) Auxiliary Equipment or Prosthesis is medical
equipment needed by patients with a disability to
replace the function of a body limb or of sight or
hearing. Such devices are, but not limited to, a
wheelchair, walking stick, collar splint, pen, hearing
aid, artificial limbs or eyes at a price mutually agreed
upon.
21) Drug is a chemical compound based on
pharmacology intended to cure a disease, has
approval from the Drug and Food Control Agency
and is registered as a medicine by ISO, IIMS, DOEN.
Not all drugs will be covered. Drugs excluded by the
FIRST PARTY, among others:
a. Drugs for mental disorder;
b. Drugs for sexual dysfunction;
c. Drugs that are clearly intended for beauty
purposes and adjustment of body weight;
d. rugs for fertility
7
22) Vitamin adalah vitamin murni yang bukan dalam
bentuk kombinasi dengan suplemen atau obat lain,
contoh vitamin: vitamin A, vitamin B1, vitamin B6,
vitamin C dan multi vitamin.
23) Imunisasi Dasar adalah tindakan medis yang
bertujuan untuk memberikan kekebalan baik
kekebalan sementara maupun kekebalan menetap
dari serangan penyakit yang dapat dicegah dengan
imunisasi (vaccine preventable diseases).
Termasuk dalam imunisasi dasar ini adalah:
a. BCG;
b. DPT tidak termasuk pemberian Infantrik atau
yang sejenis;
c. POLIO;
d. Campak;
e. Hepatitis B;
Pemberian imunisasi dasar hanya untuk bayi dan
balita.
Tindakan pemberian kekebalan lanjutan (booster)
tidak ditanggung atau dikecualikan oleh PIHAK
PERTAMA.
24) Pelayanan Keluarga Berencana adalah tindakan
medis yang bertujuan untuk mencegah terjadinya
konsepsi.
Termasuk dalam pelayanan keluarga berencana
adalah:
a. Pil Keluarga Berencana;
b. Suntikan;
c. Intra Uterine Device (IUD).
25) Formulir Klaim adalah formulir yang diterbitkan oleh
PIHAK PERTAMA untuk dilengkapi oleh PIHAK KEDUA
dan merupakan bukti transaksi setelah
ditandatangani oleh Peserta yang namanya disebut
pada kartu Peserta atau pada surat jaminan
Formulir klaim ini akan dikirimkan kepada PIHAK
PERTAMA disertai dengan dokumen pendukung
yaitu:
a. Kuitansi asli dengan meterai yang cukup;
b. Rincian pembayaran;
c. Resume Medis;
d. Copy resep dan permintaan penunjang serta
hasilnya jika diperlukan.
26) Resume Medis adalah ringkasan riwayat penyakit
dan tindakan dan atau pengobatan yang diberikan
kepada Peserta selama dirawat pada PIHAK KEDUA.
Resume Medis diisi dengan benar sesuai dengan apa
yang dilihat, diperiksa, tindakan yang dilakukan
pengobatan yang diberikan dan tidak ada keterangan
lain yang disembunyikan r. Resume Medis wajib
ditandatangani oleh Dokter yang merawat
22) Vitamin is a pure vitamin which is not in
combination with a supplement or other drug, for
example : vitamin A, vitamin B1, vitamin B6, vitamin
C and multi vitamins.
23) Basic Immunization is a medical action intended to
give immunity, either temporary or permanent,
against diseases that can be prevented by
immunization (vaccine preventable diseases).
Included in basic immunization are :
a. BCG;
b. DPT not including Infantric or the like;
c. POLIO;
d. Measles;
e. Hepatitis B;
Basic immunization is only for infants and children
under five years old.
Further immunization (booster) is not covered or is
excluded by the FIRST PARTY.
24) Family Planning Service is a medical action intended
to prevent conception.
Included in the family planning service are:
a. Contraceptive pills;
b. Injection;
c. Intra Uterine Device (IUD).
25) Claim Form is a form issued by the First Party to be
completed by the SECOND PARTY and will serve as a
proof of transaction after it is signed by the
Participant whose name is stated on the Participant
Card or on the warranty The claim form should be
sent to the FIRST PARTY along with support
documents such as:
a. Original receipt with sufficient duty stamp;
b. Breakdown of payment;
c. Medical Resume;
d. Copy of prescriptions and any request for
supporting examination and the results, if
necessary.
26) Medical Resume is a summary on the history of the
disease and the action or medicines given to the
Participant during treatment.
The medical resum must be filled out accurately
according to what was seen, examined, the actions
taken, drugs prescribed or given, and there should
be no information withheld that would prevent the
FIRST PARTY from exercising the right to not pay. The
Medical Resume must be signed by the Doctor who
treated the Patient.
8
27) Peserta adalah setiap individu yang terdaftar di data
kepesertaan PIHAK PERTAMA yang masih berlaku
dan dibuktikan dengan adanya kartu peserta.
28) Surat Pernyataan Rumah Sakit adalah surat/formulir
yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA yang berisikan
keterangan dari PIHAK KEDUA bahwa kamar
perawatan Peserta PIHAK PERTAMA tidak tersedia
karena penuh atau karena tidak tersedia tarif kamar
sesuai hak Peserta, Peserta menempati kamar yang
lebih tinggi atas permintaannya sendiri, formulir
tersebut wajib diisi dan ditandatangani oleh Petugas
Administrasi rawat inap dan Peserta sebagai dasar
penerbitan surat jaminan.
29) Surat Pernyataan Peserta adalah surat yang
dipersiapkan oleh PIHAK PERTAMA setiap bagian
Administrasi PIHAK KEDUA untuk ditandatangani
oleh Peserta PIHAK PERTAMA yang menjalankan
perawatan Rawat Inap di RS. Rekanan, surat ini
adalah salah satu dokumen pengajuan tagihan
pengobatan yang dipersyaratkan oleh PIHAK
PERTAMA.
30) Kartu Peserta adalah kartu yang menunjukkan
bahwa orang yang namanya tertulis pada kartu
adalah Peserta asuransi yang menjadi tanggungan
PIHAK PERTAMA. Kartu Peserta merupakan bukti
bahwa pemegangnya berhak mendapatkan
pelayanan kesehatan di jaringan Klinik atau Rumah
Sakit yang telah bekerjasama dengan PIHAK
PERTAMA. Dengan menunjukkan kartu Peserta dan
sesuai dengan haknya serta dilengkapi dengan surat
jaminan (khusus rawat inap) maka Peserta
dibebaskan dari tagihan biaya pelayanan kesehatan.
Pada kartu Peserta sekurang-kurangnya tercantum:
a. Nama Peserta;
b. Nomor Peserta;
c. Tanggal mulai berlaku;
d. Tanggal berakhirnya kepesertaan;
e. Pelayanan kesehatan termasuk kelas/hak kamar
yang menjadi hak Peserta.
31) Rujukan adalah tindakan mengirimkan pasien ke
Dokter lain atau instalasi lain atau ke Rumah Sakit
lain yang bertujuan untuk menegakkan diagnosa
atau menyembuhkan penyakit Pasien. Dalam hal
PIHAK KEDUA merujuk ke institusi lain maka wajib
mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA.
32) Lepas Rawat Inap adalah waktu diterbitkannya
tagihan (bill) ke Nasabah oleh PIHAK KEDUA
27) Participant is any individual registered in the list of
Participants of the FIRST PARTY which is still valid
and is proven by the Participant Card.
28) Hospital Clarification is a letter/form provided by
the FIRST PARTY containing information from the
SECOND PARTY that rooms for the Participant of the
FIRST PARTY are not available because they are
full/occupied or because they do not have the room
rate that the Participant is entitled to, the Participant
may occupy a room in a higher class by his own
request. The form must be filled out and signed by
the inpatient Administration Officer and the
Participant as the basis for issuing a warranty letter.
29) Participants Statement is a letter provided by the
FIRST PARTY at each Administration Department of
the SECOND PARTY to be signed by the Participant of
the FIRST PARTY undergoing hospitalization at the
Partner Hospital. This letter is one of the documents
that must be submitted to the FIRST PARTY with the
invoice for medical treatment.
30) Participant Card is a card indicating that the person
whose name is written on the card is a Participant of
the insurance coverage by the FIRST PARTY. The
Participant card is evidence that the holder is
entitled to receive health service at the network of
the Clinic or Hospital which has a cooperation
agreement with the FIRST PARTY. By showing the
Participant card and pursuant to the Participants
rights and accompanied by a warranty letter (for
inpatient treatment), the Participant will be free
from charges for the health service received. The
participant card should contain :
a. Name of Participant
b. Number of Participant;
c. Effective Date;
d. Date of Expiry;
e. Health services, including the class/grade of
room the Participant is entitled to.
31) Reference is the act of sending the Patient to
another Doctor or other installation or to another
Hospital for the purpose of obtaining a diagnosis or
to cure the Patients disease. When the SECOND
PARTY refers the Patient to another institution it
must obtain approval from the FIRST PARTY.
32) Release from Hospital is the time of issuing the
invoice (bill) to the Customer by the SECOND PARTY.
9
33) Pengecualian adalah kondisi, penyakit, pemeriksaan,
tindakan, atau pengobatan yang dikecualikan dari
perjanjian ini dimana biaya yang timbul bukan
menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA. Daftar
pengecualian tertera pada lampiran juklak perjanjian
kerjasama ini dan dijadikan sebagai acuan dalam
pemberian pelayanan.
34) Gawat Darurat adalah kondisi dimana Penderita
harus mendapatkan pertolongan medis segera dan
tidak dapat ditunda sebab dapat mengakibatkan
kematian atau cacat tetap. Yang termasuk dalam
keadaan gawat darurat adalah kondisi seperti yang
terlampir dalam Lampiran Juklak.
35) Kebutuhan medis adalah pemeriksaan tindakan dan
pengobatan yang bertujuan untuk menyembuhkan
penyakit yang didasarkan kepada keluhan Pasien dan
sesuai dengan standard pelayanan medis yang
berlaku di Rumah Sakit PIHAK KEDUA dan bukan
merupakan sesuatu yang masih dalam tahap uji
klinis atau percobaan.
36) Tarif adalah daftar harga pelayanan kesehatan yang
diterbitkan oleh PIHAK KEDUA yang disepakati oleh
PIHAK PERTAMA dan merupakan dasar bagi PIHAK
PERTAMA untuk membayar biaya pelayanan
kesehatan kepada PIHAK KEDUA. Perubahan tarif
harus disampaikan kepada PIHAK PERTAMA
selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari kalender
sebelum tanggal efektif berlaku.
37) Rumah Sakit adalah RS. IZZA yang dikelola oleh
PIHAK KEDUA yang beralamat di Jl. Ciselang Raya,
Cikampek Utara Kec. Kota Baru, Kab. Karawang.
38) Biaya Non Medis adalah Biaya-biaya yang tidak
diperlukan atau dibebankan oleh pihak Rumah
Sakit/Klinik/Pihak Dokter/Penyediaan Jasa
Medis/Perawatan yang tidak sesuai dan melampaui
tingkat biaya umumnya, dan yang ditimbulkan oleh
RS/Klinik/Dokter dalam keadaan serupa di wilayah
dimana biaya tersebut bukan untuk penyediaan jasa
medis atau perawatan
39) Ekses Biaya adalah kelebihan biaya yang harus
dibayarkan Peserta langsung kepada PIHAK KEDUA,
karena jumlah tagihan pelayanan kesehatan yang
terjadi melewati batasan limit manfaat yang menjadi
hak Peserta.
33) Exclusion is a condition, disease, examination,
action, or medication which is excluded from this
Agreement where the costs will not be covered by
the FIRST PARTY. A list of exclusions can be found in
the attachment on rules of implementation of this
cooperation agreement and should be used as a
reference when providing services.
34) Emergency is a condition when the Person must
receive immediate medical treatment without delay
as it could result in the persons death or a
permanent disability. Included as an emergency are
the conditions listed in the attachment on Rules of
Implementation.
35) Medical necessity is any examination action and
medication for the purpose of curing a disease based
on the symptoms of the Patient and pursuant to the
standards of medical service and is not something
which is still in the stage of being clinically tested or
is an experiment.
36) Rate is the is the price of health services issued by
the SECOND PARTY and approved by the FIRST PARTY
and forms the basis for the FIRST PARTY to pay the
costs of health service to the SECOND PARTY. Any
change in rates must be notified to the FIRST PARTY
at the latest 60 (sixty) calendar days before the
effective date.
37) Hospital is the IZZA Hospital managed by the
SECOND PARTY at this address:
Ciselang Road, North Cikampek, Kota Baru Districts,
Counties Karawang.
38) Non Medical Costs are the costs not needed or
charged by the Hospital/Clinic/Doctor/Provider of
Medical Service/Treatment which are not in
accordance with and exceed the general level of
costs, and which were incurred by the
Hospital/Clinic/Doctor in a similar situation in an
area where such costs are not for the provision of
medical services or treatment which are similar or
comparable and not in accordance with the
standards of medical practice.
39) Excess Cost is the excess cost that must be paid by
the Participant directly to the SECOND PARTY,
because the total cost of the medical treatment has
exceeded the limit of benefit that the participant is
entitled to receive.
10
40) Kenaikan Kelas Atas Permintaan Sendiri (Pasien)
adalah permintaan Peserta atau Pasien untuk
menempati kamar diluar limit atau plafon yang ada.
41) Kamar Perawatan Rumah Sakit Penuh adalah
kondisi ruangan atau kamar yang saat itu tidak
tersedia atau sedang penuh.
42) Hari Kalender adalah hari Senin sampai dengan hari
Minggu.
PASAL 2
LANDASAN HUKUM PERJANJIAN PELAYANAN
Yang menjadi landasan hukum perjanjian pelayanan
kesehatan ini adalah:
1) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Medis dan Informed Consent;
2) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269 A/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis atau Medical Record;
3) Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999
tentang Standard Pelayanan Rumah Sakit
4) Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang
Standard Pelayanan Minimal Rumah Sakit
PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN
Ruang lingkup pelayanan dalam perjanjian ini adalah
PIHAK KEDUA setuju untuk memberikan pelayanan
medis/perawatan kesehatan, di Rumah Sakit dan Klinik,
dan dengan tunduk pada fasilitas-fasilitas yang tersedia
di Rumah Sakit dan Klinik, kepada orang yang menjadi
Peserta dengan menyerahkan bukti berupa Kartu Peserta
Asuransi Kesehatan PIHAK PERTAMA (PASIEN).
Pelayanan medis/ perawatan kesehatan tersebut
mencakup namun tidak terbatas pada:
1) Layanan Rawat jalan Dokter Umum, Dokter Spesialis,
atau Dokter Gigi;
2) Layanan Rawat inap, termasuk Instalasi Gawat
Darurat;
3) Layanan darurat termasuk ambulans:
4) Layanan perawatan satu hari (One Day Care)
5) Layanan tambahan, termasuk radiologi,
laboratorium, farmasi dan dialisis;
6) Layanan Persalinan;
7) Layanan Imunisasi;
8) Layanan Keluarga Berencana.
untuk mendapatkan pelayanan sebagaimana dimaksud
di atas, Pasien harus memenuhi semua ketentuan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, kecuali
ditentukan lain oleh PIHAK KEDUA.
40) Upgrading by Request (Patient) is the request of the
Participant or Patient to occupy a room with a rate
higher than the class or limit allowed.
41) Hospital Rooms Are Full is a situation where no
hospital rooms are available or are all full/occupied
at that time.
42) Calendar Day is Monday through Sunday.
ARTICLE 2
LEGAL BASIS OF THE SERVICE AGREEMENT
The legal basis of this health service agreement consists
of:
1) Regulation of the Health Minister of the Republic of
Indonesia Number 290/MENKES/PER/III/2008 on the
Approval of Medical Action and Informed Consent;
2) Regulation of the Health Minister of the Republic of
Indonesia Number 269 A/MENKES/PER/III/2008 on
Medical Records;
3) Decree of the Health Minister of the Republic of
Indonesia Number 1333/MENKES/SK/XII/1999 on
The Standards of Hospital Service and Standard of
Medical Service at Hospitals;
4) Decree of the Health Minister of the Republic of
Indonesia Number 129/MENKES/SK/VII/2008 on The
Standard of Medical Service.
ARTICLE 3
SCOPE OF SERVICES
With this Agreement, the SECOND PARTY grees to
provide medical treatment/health care at the Hospital
and Clinic, subject to the facilities available at the
Hospital and Clinic, to a person who is a Participant as
proven by his Health Insurance Participant Card issued
by the FIRST PARTY (PATIENT). The medical
treatment/health care shall cover but is not limited to:
1) Outpatient Treatment by a General Practitioner,
Specialist, or Dentist;
2) Inpatient Treatment, including the Emergency
Installation;
3) Emergency service including ambulance:
4) One Day Care
5) Additional service, including radiology, laboratory,
pharmacy and dialysis;
6) Childbirth;
7) Immunization;
8) Family Planning Service.
In order to receive such services meant above, the
Patient must meet all the requirements as given inArticle
4, unless determined otherwise by the SECOND PARTY.
PASAL 4
11
 PROSEDUR PELAYANAN
1) Prosedur Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan
a. Pasien/Peserta tertanggung yang hendak
melaksanakan Rawat Jalan ke Dokter
Spesialis/Dokter Spesialis Gigi di Rumah Sakit
PIHAK KEDUA diwajibkan untuk membawa Surat
Rujukan Dokter Umum terlebih dahulu atau
Pasien/Peserta tertanggung yang hendak
melaksanakan Rawat Jalan ke Dokter
Spesialis/Dokter Gigi Spesialis dapat langsung
diberikan pelayanan Dokter Spesialis tanpa
menggunakan Surat Rujukan Dokter Umum
terlebih dahulu sesuai dengan informasi yang
terdapat dalam Kartu Peserta.
b. Kepada setiap Peserta yang akan mendapatkan
pelayanan kesehatan pada fasilitas PIHAK
KEDUA, maka Petugas Pendaftaran Rawat Jalan
PIHAK KEDUA wajib memeriksa dan meneliti
keabsahan Kartu Peserta dan masa berlakunya
serta menyesuaikan dengan hak fasilitas
pelayanan
Jika tidak dapat menunjukan Kartu Peserta
dan/atau yang tidak memenuhi persyaratan
sebagaimana dimaksud di atas maka atas Peserta
dimaksud akan diberlakukan sebagai PASIEN
UMUM, karenanya bukan menjadi
tanggungjawab hukum PIHAK PERTAMA;
c. Apabila telah sesuai, maka PIHAK KEDUA
membebaskan Peserta dari kewajiban
pembayaran atas biaya pelayanan kesehatan,
karena seluruh biaya yang timbul menjadi
tanggung jawab dan akan dibayar PIHAK
PERTAMA. Kecuali atas segala bentuk pelayanan
yang tidak menjadi tanggungan atau dikecualikan
PIHAK PERTAMA, oleh karenanya PIHAK KEDUA
wajib menagih langsung ke Peserta sebelum
meninggalkan Rumah Sakit.
Jika terjadi penyimpangan dan/atau
ketidaksesuaian atas hal ini maka seluruh akibat
yang mungkin timbul atau ditimbulkan bukan
merupakan tanggungjawab hukum PIHAK
PERTAMA;
d. PIHAK KEDUA wajib memperlihatkan dan
menyerahkan rincian biaya kepada PIHAK
PERTAMA atas segala hal yang terjadi kepada
Peserta akibat pelayanan yang digunakan
Peserta;
e. PIHAK KEDUA wajib meminta Peserta untuk
membubuhkan tanda tangan pada kwitansi
tagihan sebagai tanda persetujuan atas jumlah
biaya yang ditagihkan.
ARTICLE 4
PROCEDURE OF SERVICES
1) Procedure for Outpatient Health Services
a. An insured Patient/Participant who wishes to
obtain outpatient treatment from a
Specialist/Dentist must bring a Letter of Referral
from the General Practitioner first, or the said
Insured Patient/Participant who wishes to obtain
outpatient treatment from a Specialist/Dentist
may directly receive the services of a Specialist
without a Letter of Referral from the General
Practitioner according to information given in
the Participant Card.
b. For each Participant who is to receive health
service at the facility of the SECOND PARTY, the
Outpatient Registration Officer of the SECOND
PARTY must examine and check the validity of
the Participant Card and its date of expiry and
shall have the facilities prepared in accordance
with the Participants right to health facilities.
If unable to show the Participant Card and/or
does not meet the requirements meant above,
the said Participant shall be treated as a
GENERAL PATIENT, and therefore shall not be the
legal responsibility of the FIRST PARTY;
c. When all requirements are met, the SECOND
PARTY shall exempt the Participant from the
obligation to pay the health service cost, since all
costs incurred will become the responsibility of
and be paid by the FIRST PARTY.
With the exception of all services that are
excluded and not covered by the FIRST PARTY, in
which case the SECOND PARTY will request
payment directly from the Participant before he
leaves the Hospital.
In the event of any irregularity and/or
inconsistency of the above, all consequences
that may arise shall not be the legal
responsibility of the FIRST PARTY
d. The costs to the FIRST PARTY for all medical
service and treatment given to or used by the
Participant; SECOND PARTY is required to show
and handover a breakdown of the
e. The SECOND PARTY must request the Participant
to sign the invoice as indication of approval to
the sum that must be paid.
12
2) Prosedur Pelayanan Kesehatan Rawat Inap
a. Pasien/Peserta Tertanggung yang hendak
melaksanakan Rawat Inap harus berdasarkan
Surat Rujukan Dokter yang merawat.
b. Pemberian Pelayanan Rawat Inap harus
berdasarkan rujukan Dokter yang merawat dan
tercantum dalam Surat Jaminan, bahwa Pasien
berhak untuk mendapatkan fasilitas rawat inap.
c. Kepada setiap Peserta yang akan mendapatkan
pelayanan kesehatan pada Rumah sakit dan/atau
Klinik PIHAK KEDUA, maka Petugas pendaftaran
rawat inap PIHAK KEDUA wajib memeriksa dan
meneliti keabsahan Kartu Peserta dan masa
berlakunya serta menyesuaikan dengan hak
fasilitas pelayanan kesehatan yang dapat
dipergunakan oleh Peserta.
Jika tidak dapat menunjukan Kartu Peserta
dan/atau yang tidak memenuhi persyaratan
sebagaimana dimaksud di atas maka atas Peserta
dimaksud akan diberlakukan sebagai PASIEN
UMUM, karenanya bukan menjadi
tanggungjawab hukum PIHAK PERTAMA;
d. PIHAK KEDUA wajib minta surat jaminan dan
jenis hak pelayanan kesehatan yang dapat
dipergunakan Peserta kepada PIHAK PERTAMA.
Surat jaminan dikirimkan oleh PIHAK PERTAMA
selambat-lambatnya 1 X 24 jam yang akan
dikirimkan melalui faximile, jika jangka waktu
tersebut jatuh pada hari libur maka akan
diperpanjang 24 jam berikutnya yang tidak jatuh
pada hari libur resmi;
e. PIHAK KEDUA harus mendapat persetujuan
tertulis dalam bentuk Surat Jaminan dari PIHAK
PERTAMA untuk hal-hal sebagai berikut:
Rawat Inap;
Kenaikan kelas kamar perawatan;
Pemeriksaan penunjang yang dapat
digolongkan sebagai pemeriksaan penunjang
bukan rutin untuk Rawat Inap seperti:
- Ultrasonography (USG);
- CT Scan;
- MRI;
- TORCH;
- Endoskopi / Gastrokopi / Kolonoskopi.
2) Procedure for Inpatient Health Service
a. An Insured Patient/Participant who intends to be
hospitalized must have a Letter of Referral from
the Doctor who treated the Patient.
b. Hospitalization must be based on referral from
the Doctor who treated the Patient and it must
be stated in the Warranty Letter that the Patient
has the right to hospitalization.
c. For each Participant who is to receive health
service at the Hospital and/or Clinic of the
SECOND PARTY, the Inpatient Registration Officer
of the SECOND PARTY must examine and check
the validity of the Participant Card and its date
of expiry and shall have the facilities prepared in
accordance with the Participants right to health
facilities.
If unable to show the Participant Card and/or
does not meet the requirements meant above,
the said Participant shall be treated as a
GENERAL PATIENT, and therefore shall not be the
legal responsibility of the FIRST PARTY;
d. The SECOND PARTY must request from the FIRST
PARTY a warranty letter and list of the health
services the Participant is entitled to receive. The
warranty letter must be sent by the FIRST PARTY
at the latest 2 X 24 hours through facsimile, if the
due date is on a holiday, then the time period
shall be extended for the next 24 hours which is
not an official holiday;
e. The SECOND PARTY must have written approval
in the form of a Warranty Letter from the FIRST
PARTY for the following matters:
Hospitalization;
Upgrading the class of the hospital room;
Support examinations that can be classified
as non-routine examinations for
hospitalization, such as :
- Ultrasonography (USG);
- CT Scan;
- MRI;
- TORCH;
- Endoscopy / Gastroscopy / Colonoscopy.
13
 PIHAK KEDUA wajib menghubungi atau
konfirmasi kepada PIHAK PERTAMA apabila
Peserta akan melakukan tindakan atau
pemeriksaan penunjang (laboraturium,
radiologi, dll sebagaimana terdapat pada
lampiran) apabila Pasien berdasarkan
indikasi medisnya memerlukan pemeriksaan
tersebut (indikasi medis tersebut merupakan
kewenangan penuh Dokter Pemeriksa)
sedangkan untuk pemeriksaan penunjang
dengan biaya tinggi atau lebih dari Rp.
1,000,000 (satu juta rupiah) per pemeriksaan
dan tindakan operasi akan dikonfimasikan
terlebih dahulu untuk mendapatkan
persetujuan dari PIHAK PERTAMA, kecuali
apabila Pasien dalam keadaan
emergency/CITO.
PIHAK KEDUA wajib menghubungi atau
konfirmasi kepada PIHAK PERTAMA apabila
terdapat obat-obatan yang mencapai biaya
sebesar Rp. 500,000 (lima ratus ribu rupiah)
per 1 (satu) jenis obat atau per item obat.
f. PIHAK KEDUA menempatkan Peserta yang
memerlukan perawatan atau rawat inap sesuai
kelas perawatan yang menjadi haknya;
g. Apabila oleh sebab-sebab lain sehingga biaya
pelayanan kesehatan Peserta yang bersangkutan
menjadi lebih besar atau diluar hak fasilitas yang
dimiliki, maka kelebihan tersebut tidak termasuk
dan/atau dikecualikan dari beban dan tanggung
jawab PIHAK PERTAMA. Karenanya Peserta wajib
menyelesaikan kelebihan biaya tersebut sebelum
meninggalkan Rumah Sakit dan PIHAK KEDUA
membebaskan dan melepaskan PIHAK PERTAMA
dari tanggungjawab hukum atas tagihan
tersebut.
h. Kenaikan kelas kamar atas permintaan Pasien
menjadi tanggung jawab Pasien, dan PIHAK
KEDUA wajib mendapatkan surat persetujuan
membayar kelebihan biaya dari Pasien dan harus
diselesaikan pada saat Pasien keluar dari Rumah
Sakit dan/atau Klinik dan PIHAK KEDUA
membebaskan dan melepaskan PIHAK PERTAMA
dari tanggungjawab hukum atas tagihan
tersebut.
i. PIHAK PERTAMA dapat menutup/menarik
kembali surat jaminan kepada PIHAK KEDUA
dengan pemberitahuan terlebih dahulu baik
secara lisan/tulisan
j. Bila Peserta tidak menunjukkan bukti
kepersertaan (hilang/lupa/kadaluarsa) maka
kepada Peserta tersebut diberlakukan sebagai
Pasien Umum, kecuali ada surat jaminan
perawatan atau konfirmasi dari PIHAK PERTAMA
The SECOND PARTY is required to contact or
confirm to the FIRST PARTY that the
Participant will receive certain medical
treatment or undergo a support examination
(laboratory examination, radiology, etc) if the
Patients medical condition indicates that
such examination is necessary (the medical
indications are the full responsibility of the
examining Doctor), whereas for a support
examination with a high cost or more than
Rp. 1,000,000 (one million rupiah) per
examination and for surgery, this must have
prior approval from the FIRST PARTY, except
when the Patient is in an emergency
condition/CITO.
The SECOND PARTY is required to contact or
confirm to the FIRST PARTY when there are
drugs/medicine that costs Rp. 500,000 (five
hundred thousand rupiah) per 1 (one) type
of drug or per item of the medicine.
f. The SECOND PARTY shall place the Participant
who requires treatment or hospitalization in the
class according to his rights under the insurance
policy;
g. When for other reasons the cost of the
Participants medical treatment is higher than
the limit or includes facilities that the Patient is
not entitled to receive, then the excess amount
shall not be included and or shall be excluded
from the charges to the FIRST PARTY. And
therefore the Participant shall be required to
settle the excess cost before leaving the hospital
and the SECOND PARTY shall exempt the FIRST
PARTY form the legal responsibility of paying
such excess cost.
h. Upgrading the class of hospital room at the
request of the Patient shall be the responsibility
of the Patient, and the SECOND PARTY must
obtain a letter of approval to pay the extra cost
from the Patient which must be fully settled at
the time the Patient is released from theHospital
and/or Clinic and the SECOND PARTY shall
exempt the FIRST PARTY from the legal
responsibility of paying the extra cost.
i. The FIRST PARTY may annul/retract the warranty
letter to the SECOND PARTY with prior
notification made orally or in writing.
j. If a Participant is unable to show proof of
participation (due to the card being lost/
forgotten/expired) then the Participant will be
treated as a GENERAL PATIENT, unless there is a
warranty letter for treatment or a letter of
confirmation from the FIRST PARTY.
14
 k. Peserta PIHAK PERTAMA dalam rangka
perawatan dibebaskan dari pembayaran uang
muka dan biaya jasa pelayanan kesehatan
lainnya sesuai dengan ketentuan dari program
pelayanan kesehatan yang diikuti oleh Peserta
tersebut.
l. Setiap Peserta dibedakan dalam beberapa plan
atau kelas sesuai dengan program pelayanan
kesehatan yang diikuti oleh Peserta tersebut.
m. Dalam hal PIHAK PERTAMA dalam menyediakan
layanannya kepada Pasien atau Peserta
tertanggung mengunakan Jasa Pengelola
Administrasi, maka pengertian PIHAK PERTAMA
dalam Klausul-klausul yang menyangkut
prosedur pemberian Pelayanan Kesehatan dalam
Perjanjian ini harus juga dianggap sebagai, atau
ditujukan kepada Pengelola Administrasi.
3) Procedure of Health Service in Emergencies
3) Prosedur Pelayanan Kesehatan Keadaan Gawat
Darurat
a. Dalam hal Peserta mengalami keadaan gawat
darurat (sakit mendadak atau mengalami
kecelakaan) pada hari libur resmi (hari minggu
atau hari libur nasional) dan harus segera
mendapatkan pertolongan secara medis (rawat
jalan), maka PIHAK KEDUA tetap memberikan
pelayanan kesehatan rawat jalan terhadap
Peserta tersebut dengan ketentuan Peserta tetap
wajib menunjukkan kartu Peserta yang
diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA;
b. Untuk kondisi gawat darurat yang memerlukan
rawat inap, Peserta diberi keleluasaan untuk
menunjukkan kartu Peserta selambat-lambatnya
2 x 24 jam atau dapat menghubungi PIHAK
PERTAMA untuk mendapat persetujuan;
c. Suatu pelayanan kesehatan keadaan gawat
darurat yang dilakukan di ruang gawat darurat
atau poliklinik rawat jalan dimana pelayanan
kesehatan itu tidak dilanjutkan dengan Rawat
Inap maka pelayanan kesehatan tersebut
dikategorikan Rawat Jalan. Tetapi jika pelayanan
kesehatan pada keadaan gawat darurat yang
dilakukan di ruang gawat darurat atau poliklinik
rawat jalan tersebut dilanjutkan dengan rawat
inap, maka semua biaya yang terjadi akan
dimasukan dalam biaya rawat inap.
4) Further procedures for services in more detail can be
4) Prosedur Pelayanan selebihnya yang lebih rinci
diatur dalam Petunjuk Pelaksanaan (JUKLAK), yang
merupakan satu kesatuan yang tidak bisa dipisahkan
dari Perjanjian Kerja Sama ini.
k. The FIRST PARTY in the context of providing
treatment will be exempted from paying an
advance or down payment for the costs of health
service in accordance with the provisions of the
health service program that the Participant
follows.
l. The participants will be classified according to
the plan or class of health service program that
the Participant follows.
m. If the FIRST PARTY, in providing its service to the
Insured Patient or Participant uses the service of
an Administration Manager, then the meaning of
FIRST PARTY in the clauses concerning the
procedures of providing health services in this
Agreement, must also be considered as, or
addressed to the Administration Manager.
a. When a Participant experiences an emergency
condition (sudden illness or an accident) on an
official holiday (Sunday or a national holiday) and
must receive immediate medical attention
(outpatient), the SECOND PARTY will continue to
provide outpatient treatment for the Participant
on the condition that the Participant must show
his/her valid Participant Card issued by the FIRST
PARTY;
b. For an emergency condition that calls for
inpatient care, the Participant is given the choice
to show the Participant Card at the latest within
2 x 24 hours or may contact the FIRST PARTY to
obtain approval;
c. Medical treatment for an emergency case which
is administered in the emergency room or
outpatient polyclinic where the treatment is not
followed by hospitalization will be categorized as
Outpatient treatment. However, when the
medical treatment in an emergency case which is
administered in the emergency room or
outpatient polyclinic is continued with
hospitalization, then all the costs will be
calculated as inpatient cost;
found in the Rules of Implementation, which
constitute an inseparable part of this Cooperation
Agreement.
15
5) Case Management
PIHAK PERTAMA menunjuk seorang atau lebih
Dokter atau untuk mendampingi Peserta untuk
memperoleh pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit.
Dokter dari PIHAK PERTAMA akan memberikan
advis, konsultasi pendapat kedua (second
opinion) dan bantuan lainnya yang diperlukan
oleh Peserta.
Dalam menjalankan tugasnya, Dokter PIHAK
PERTAMA tidak diperbolehkan mengubah
protokol dan atau sistem prosedur pelayanan
kesehatan baku di PIHAK KEDUA, dalam
menjalankan tugasnya, Dokter PIHAK PERTAMA
dapat bekerjasama dengan Dokter yang berada
di PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan
yang terbaik kepada Peserta
6) Pelaporan dan Tindak Lanjut
Paling sedikit, bila perlu sekali dalam setiap
kuartal PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan
mengadakan rapat rutin atau evaluasi untuk
membahas program kerjasama ini
Dalam rapat rutin yang diadakan tersebut PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA membicarakan
program-program, kendala dan solusinya.
PASAL 5
TARIF DAN BIAYA
1) Besarnya tarif pelayanan sesuai dengan tarif yang
berlaku pada saat kontrak ditandatangani.
2) Apabila terjadi perubahan tarif pelayanan, maka
PIHAK KEDUA wajib memberitahukan PIHAK
PERTAMA secara tertulis selambat-lambatnya 30
(tiga puluh) hari kalender sebelum tarif baru
diberlakukan
3) Biaya yang terjadi sebagai akibat dari permintaan
sendiri dari Peserta diluar jaminan Polis, menjadi
tanggung-jawab Peserta yang bersangkutan, dan
atas konsekuensi kenaikan biaya, Peserta wajib
menyelesaikan kepada PIHAK KEDUA sesaat sebelum
meninggalkan Rumah Sakit dan PIHAK KEDUA
membebaskan dan melepaskan PIHAK PERTAMA dari
tuntutan hukum atas tagihan tersebut
4) Peserta yang memenuhi persyaratan administratif
tidak perlu membayar uang muka
5) Dalam hal PIHAK PERTAMA dalam operasionalnya
mengunakan Pihak Ketiga sebagai Pengelola
Administrasi, maka segala klaim yang timbul
sehubungan dengan perjanjian antara PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA khususnya mengenai
proses klaim pembayaran, PIHAK PERTAMA hanya
akan berhubungan dengan PIHAK KEDUA.
5) Case Management
The FIRST PARTY shall appoint one or more
Doctors to accompany the participant in
obtaining medical service at the Hospital.
The Doctor from the FIRST PARTY shall give
advice, consultation (second opinion) and other
assistance needed by the participant.
Performing his/her tasks, the FIRST PARTY Doctor
shall be permitted to change the protocol and or
standard procedure of medical service at the
SECOND PARTY, and in performing his/her tasks
the FIRST PARTY Doctor shall cooperate with the
doctors at the SECOND PARTY to give the best
service to the participant.
6) Reports and Further Action
When necessary, or at least once in each
quarter-year, the FIRST PARTY and SECOND
PARTY will hold regular meetings or an
evaluation to discuss this cooperation program.
In these regular meetings the FIRST PARTY and
SECOND PARTY shall discuss the programs,
restraints or obstacles and seek solutions
ARTICLE 5
RATES AND COSTS
1) The rates of service shall be in accordance with the
rates applicable at the time of signing the contract.
2) Should there be any changes in the service rates, the
SECOND PARTY is obligated to notify the FIRST PARTY
in writing at the latest 30 (thirty) calendar days
before the new rates become effective.
3) Any cost incurred by a request from the Participant
for a service which is not covered by the Policy, must
be borne by the Participant concerned, and for any
consequence of a rise in costs, the Participant will be
required to settle any excessive amounts with the
SECOND PARTY shall hold the FIRST PARTY harmless
from legal demand on such charges.
4) A Participant who meets the administrative
requirements will not be required to make an
advance payment.
5) If the FIRST PARTY in its operation employs the
service of a Third Party as Administration Manager,
then all claims arising in connection with the
agreement between the FIRST PARTY and the
SECOND PARTY particularly with regard to the claim
process, the FIRST PARTY shall only have contact
with the SECOND PARTY
16

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN
1) PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan
kesehatan kepada setiap Peserta Asuransi PIHAK
PERTAMA sesuai dengan hak fasilitas pelayanan kelas
yang dimiliki Pasien dan sesuai dengan prosedur
yang telah disepakati dan tidak membedakan
dengan Pasien lainnya. Pelayanan yang tidak sesuai
dengan Standar Pelayanan Medis (termasuk tetapi
tidak terbatas malpraktek dan kesalahan dokter)
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, karenanya
PIHAK PERTAMA dibebaskan dan dilepaskan dari
tuntutan hukum atas kejadian tersebut;
2) PIHAK PERTAMA bertanggungjawab atas
kepesertaan, kartu peserta, sosialisasi prosedur dan
hak Peserta serta biaya pelayanan kesehatan yang
menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA. Perselisihan
yang mungkin terjadi antara PIHAK PERTAMA dengan
Peserta tidak membebaskan PIHAK PERTAMA untuk
memenuhi kewajibannya kepada PIHAK KEDUA
PASAL 7
PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN
1) Setelah peserta lepas rawat inap, maka PIHAK
KEDUA akan melakukan penagihan atas biaya
pelayanan kesehatan yang tertagih atas Peserta
PIHAK PERTAMA pada setiap tanggal 5 (lima). 15
(lima belas) 25 (dua puluh lima) segera setelah
Peserta lepas perawatan dari Rumah Sakit.
2) PIHAK KEDUA harus melengkapi tagihannya dengan:
Fotokopi bukti kepesertaan
Fotokopi identitas Peserta yang memperoleh
pelayanan
Fotokopi surat jaminan dari PIHAK PERTAMA
Fotokopi formulir rawat inap dan rawat jalan
Kuitansi asli, dibubuhi meterai sesuai nominal
Perincian asli biaya perawatan termasuk biaya
Dokter dsb
Perincian asli biaya pembedahan dan tindakan
medis lainnya
Perincian asli pemakaian obat-obatan selama
perawatan
Fotokopi hasil laboratorium dan penunjang
diagnostik lainnya
Resume Medis
3) Atas dasar permintaan PIHAK PERTAMA, maka PIHAK
KEDUA bersedia untuk mengirimkan dokumen
sesegera mungkin atau selambat lambatnya 5
(lima) hari kalender sejak hari kepulangan
perawatan Peserta untuk alasan sebagai berikut :
ARTICLE 6
RIGHTS AND OBLIGATIONS
1) The SECOND PARTY is obligated to provide health
services to every Participant of Insurance of the
FIRST PARTY according to the rights to receive facility
and class to which the Patient is entitled, pursuant to
the approved procedures and no discrimination with
other Patients. Service that does not comply with
the Medical Service Standards (including but not
limited to malpractice and doctors error) is the
responsibility of the SECOND PARTY, and therefore
the FIRST PARTY is free from legal charges against
such incidents;
2) The FIRST PARTY is responsible for participation,
participant cards, socializing the procedures and
rights of the Participant, and the health cost and
expenses covered by the FIRST PARTY. Any dispute
arising between the FIRST PARTY and the Participant
shall not exempt the FIRST PARTY from fulfilling its
obligations to the SECOND PARTY.
ARTICLE 7
INVOICING AND PAYMENT
1) Upon a participants release from hospitalization, the
SECOND PARTY shall send an invoice for the costs of
health service owed by the participant of the FIRST
PARTY on every 5th (fifth), 15th (fifteenth), or 25th
(twenty-fifth) day of the month
2) The SECOND PARTY must include the following
documents with the invoice:
Photocopy of the proof of participation
Photocopy of the identity of the participant
receiving the health/medical service
Photocopy of the warranty letter from the FIRST
PARTY
Photocopy of the hospitalization form and
outpatient form
Original receipts with duty stamp according to
the sum
Original details of the hospital costs, including
doctors fees, etc.
Original details of surgery costs and other
medical action
Original details of the cost of drugs used in
treatment
Photocopy of laboratory results and other
support diagnostics
Medical Resume
3) Based on the request of the FIRST PARTY, the
SECOND PARTY shall send documents as soon as
possible or at the latest 5 (five) calendar days from
the date of release of the Participant for the
following reasons :
17
 a. Akibat dari Masa Pertanggungan Polis akan
berakhir,
b. Diketahui sejak awal bahwa Peserta memiliki
Ekses Klaim/Kelebihan Biaya Pengobatan ,
c. Peserta bermaksud mengundurkan diri dalam
jangka waktu dekat
4) Apabila dalam penagihan terjadi ketidak-lengkapan
administrasi yang diminta oleh PIHAK PERTAMA
maka pembayaran kepada PIHAK KEDUA akan
ditunda sampai kelengkapan administrasi terpenuhi.
5) PIHAK KEDUA wajib melengkapi ketidak lengkapan
dokumen penagihan, selambatlambatnya 30
(tigapuluh) hari kerja setelah PIHAK PERTAMA
menyampaikan pemberitahuan bahwa dokumen
penagihan kurang lengkap.
6) PIHAK PERTAMA akan melakukan verifikasi atas
tagihan yang masuk dan akan membayar tagihan
yang sesuai dengan ketentuan yaitu 30 (tiga puluh)
hari kalender tagihan diterima lengkap oleh PIHAK
PERTAMA.
7) Dalam melakukan pembayaran maka PIHAK
PERTAMA selalu merujuk dan mendasarkan kepada
tarif yang telah disampaikan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA.
8) Apabila terdapat tagihan yang tidak dapat
dibayarkan, maka PIHAK PERTAMA wajib memberi
keterangan tertulis kepada PIHAK KEDUA dilengkap
dengan alasan-alasannya.
9) PIHAK PERTAMA tidak akan memproses tagihan
Rawat Inap dan Rawat Jalan yang telah kadaluarsa,
yaitu setelah lewat dari 60 (enampuluh) hari atau
masa 2 (dua) bulan, sejak Peserta PIHAK PERTAMA
lepas rawat inap.
10) PIHAK PERTAMA akan membayar tagihan dari PIHAK
KEDUA melalui transfer ke rekening PIHAK KEDUA di:
Bank : BRI
Cabang : Cikampek
Nomor Rekening : 0302.01.000.362.303
Atas Nama : PT. Sapta Kurnia Abadi
11) PIHAK KEDUA berkewajiban menginformasikan
kepada PIHAK PERTAMA, biaya pelayanan kesehatan
sudah mencapai Rp. 10,000,000 (sepuluh juta
rupiah) atau kelipatannya pada semua kasus dan
juga bila ada penyewaan alat-alat khusus.
a. the policy and insurance period is almost ended;
b. it was known from the beginning that the
participant has an Excess Claim on medical
treatment,
c. the participant intends to resign in the near
future.
4) When, in invoicing, there is any incompleteness in
the administrative requirements requested by the
FIRST PARTY, then payment to the SECOND PARTY
shall be deferred until the administrative
requirements are fulfilled.
5) The SECOND PARTY must provide the complete
documents for invoicing at the latest 30 (thirty)
working days after the FIRST PARTY delivers notice
that the documents are not complete.
6) The FIRST PARTY shall make verification of the
invoices received and shall pay only the invoices that
meet the requirements, within 30 (thirty) days of
receiving the complete invoice by the FIRST PARTY.
7) In making payment, the FIRST PARTY shall always
refer to the rates agreed upon by both Parties;
8) When an invoice cannot be paid, the FIRST PARTY
must give a written notice to the SECOND PARTY
explaining the reasons.
9) The FIRST PARTY will not process any invoice for
hospitalization and or outpatient treatment that has
expired, namely that was submitted after 60 (sixty)
days or a period of 2 (two) months from the day the
Participant of the FIRST PARTY is released from the
hospital.
10) The FIRST PARTY shall pay the invoices from the
SECOND PARTY by transfer to the bank account of
the SECOND PARTY at :
Bank : BRI
Branch : Cikampek
Account Number : 0302.01.000.362.303
Account Name : PT. Sapta Kurnia Abadi
11) The SECOND PARTY is required to inform the FIRST
PARTY when the cost of health services has reached
Rp. 10,000,000 (ten million rupiah) or multiple
amounts, in all cases and when there is rental of
special instruments.
18
12) Untuk pelayanan kesehatan yang tidak tersedia dan
tidak dapat dilakukan di PIHAK KEDUA, sehingga
diharuskan untuk dirujuk, maka biaya tersebut
dibayar dulu oleh PIHAK KEDUA, kemudian disatukan
dalam perincian biaya pelayanan kesehatan yang
akan ditagihkan kepada PIHAK PERTAMA.
PASAL 8
MUTU PELAYANAN
1) Dengan tunduk pada persetujuan tertulis
sebelumnya dari PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA
dapat memeriksa fasilitas-fasilitas Rumah Sakit dan
Klinik PIHAK KEDUA.
2) Mutu pelayanan kesehatan merupakan tanggung
jawab PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA wajib
memberikan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan ilmu kedokteran dan standard pelayanan
medis IDI Depkes dan PDGI Depkes;
3) Apabila terdapat perbedaan dalam hal pelayanan
medis maupun diagnosa, PARA PIHAK berhak
mencari opini medis kepada organisasi profesi
(second opinion). Segala keputusan yang dikeluarkan
oleh organisasi profesi tersebut bersifat final dan
mengikat PARA PIHAK secara hukum;
4) Untuk mengikatkan mutu pelayanan, PARA PIHAK
setuju untuk melakukan pertemuan bilamana
diperlukan.
PASAL 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 20 Mei 2016 di
tanda tangani sebagaimana tercantum pada awal
perjanjian ini untuk jangka waktu 1 (dua) tahun (20-
05-2016) sampai dengan (20-05-2017)
2) Apabila pada saat perjanjian ini jangka waktunya
berakhir sebagaimana dimaksud pasal ini Ayat (1)
dan tidak ada pihak yang bermaksud untuk
mengakhiri perjanjian ini, maka para pihak sepakat
bahwa pada setiap tanggal jatuh tempo, jangka
waktu perjanjian ini diperpanjang secara otomatis
(roll over) untuk jangka 1 (satu) tahun sesuai dengan
syarat dan ketentuan yang telah disepakati.
3) Perjanjian ini tetap berlaku, mengikat dan tidak
merubah berlakunya, walaupun ada perubahan dan
atau penggantian atas susunan Dewan Direksi dan
Dewan Komisaris, Para Pemegang Saham pada
Masing-masing Pihak.
12) For medical service which is not available and cannot
be provided or performed at the SECOND PARTY, and
therefore requires a referral, the cost must be paid
first by the SECOND PARTY, then added to the total
medical costs that will be charged to the FISRT
PARTY.
ARTICLE 8
QUALITY OF SERVICES
1) Subject to prior written approval from the SECOND
PARTY, THE FIRST PARTY can examine the facilities at
the Hospital and Clinic of the SECOND PARTY.
2) The quality of the health services is the responsibility
of the SECOND PARTY and the SECOND PARTY is
obligated to provide health services in accordance
with medical science and the Standards of Medical
Service set by IDI Ministry of Health and PDGI
Ministry of Health;
3) In the event of a difference in the medical treatment
as well as diagnosis, THE PARTIES have the right to
seek the medical opinion of a professional
organization (second opinion). All decisions made by
the professional organization will be deemed final
and legally binding to THE PARTIES;
4) To improve the quality of the services, THE PARTIES
agree to hold meetings when necessary.
ARTICLE 9
DURATION OF THE AGREEMENT
1) This Agreement is Effective as of 20 May 2016 was
signed as stated at the beginning of this agreement
for a period 0f 1 (one) year (20-05-2016) to
(20-05-2017)
2) If at the time of expiry of this Agreement as meant in
this Article paragraph (1), neither Party wishes to
end the Agreement, then the Parties agree that on
every date of expiry, the Agreement will be
automatically extended (roll over) for a period of 1
(one) year with the terms and conditions agreed
upon;
3) This Agreement shall remain valid, binding and with
no difference in its duration, although there might
be changes and or replacement in the composition
of the Board of Directors, Board of Commissioners,
and the Shareholders of either Party.
PASAL 10
PEMUTUSAN PERJANJIAN
19

Selain karena sebab sebagaimana diatur dalam Pasal 9
tentang jangka waktu Perjanjian, Perjanjian ini dapat
putus karena sebab-sebab sebagai berikut:
1) Pemutusan oleh salah satu Pihak;
2) Apabila salah satu Pihak cidera janji atau melakukan
pelanggaran atas ketentuan-ketentuan dalam
Perjanjian ini, dimana Pihak yang tidak
melanggar/cidera janji akan memberikan surat
pemberitahuan tentang pemutusan perjanjian
kepada Pihak yang melanggar /cidera janji;
3) Pemutusan Perjanjian sebagaimana diatur dalam
Ayat (1) dan (2) Pasal ini, harus diberitahukan secara
tertulis selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari
kalender sebelum tanggal efektif pemutusan;
4) Para Pihak dengan ini setuju untuk
mengesampingkan penerapan pasal 1266 dan 1267
KUH Perdata dan oleh karena itu untuk
pembatalan/pengakhiran Perjanjian ini tidak
diperlukan suatu keputusan Hakim terlebih dahulu;
5) Pelaksanaan pemutusan berdasarkan Perjanjian ini
tidak mengurangi atau menghapuskan hak,
kewajiban dan tanggung jawab masing-masing Pihak
yang timbul, belum dilaksanakan dan masih harus
diselesaikan berdasarkan Perjanjian ini, oleh
karenanya para Pihak masih tetap mempunyai
kewajiban serta tetap terikat atas pelaksanaan
kewajiban-kewajiban yang diperjanjikan dalam
Perjanjian ini.
PASAL 11
PENGGUNAAN NAMA
1) PIHAK KEDUA setuju bahwa setiap bahan pemasaran
atau informasi tertulis yang menyebutkan PIHAK
PERTAMA harus disetujui secara tertulis oleh PIHAK
PERTAMA sebelum disebarluaskan.
2) PIHAK PERTAMA setuju juga bahwa setiap bahan
pemasaran atau informasi tertulis yang
menyebutkan PIHAK KEDUA harus disetujui secara
tertulis oleh PIHAK KEDUA sebelum disebarluaskan.
ARTICLE 10
TERMINATION OF AGREEMENT
Apart from the causes as given in Article 9 regarding the
duration of the Agreement, this Agreement may
terminate for the following reasons:
1) Termination by either one of the Parties;
2) When one of the Parties has defaulted or violated
any of the provisions in this Agreement, where the
Party that has not violated/not defaulted will deliver
notification regarding termination of the Agreement
to the Party that committed the violation / default ;
3) The termination of this Agreement as regulated in
paragraph (1) and (2) of this Article, must be made
known in writing at the latest 60 (sixty) calendar
days before the effective date of termination;
4) The Parties herewith agree to waive the application
of Articles 1266 and 1267 of the Civil Code and
therefore the cancellation/termination of this
Agreement shall not require a decision made by the
Judge of a Court ;
5) The termination of this Agreement shall not lessen
nor abolish the rights, obligations and responsibility
of each Party arising from, or not yet fulfilled or still
must be fulfilled under this Agreement, and
therefore the Parties retain all obligations and
remain bound to perform their obligations as
provided under this Agreement.
ARTICLE 11
USE OF NAME
1) The SECOND PARTY agrees that all marketing
material or written information mentioning the FIRST
PARTY must have the prior written approval of the
FIRST PARTY before it is disseminated.
2) This Agreement shall remain valid, binding and with
no difference in its duration, although there might
be changes and or replacement in the composition
of the Board of Directors, Board of Commissioners,
and the Shareholders of either Party.
20
 PASAL 12
PERNYATAAN DAN JAMINAN
Masing-masing Pihak dengan ini saling menyatakan dan
saling menjamin Pihak yang satu kepada Pihak lainnya
dalam Perjanjian ini atas hal-hal sebagai berikut:
1) PARA PIHAK adalah badan hukum yang sah yang
didirikan berdasarkan hukum Negara Republik
Indonesia, yang mempunyai hak penuh dan
berwenang untuk membuat, menandatangani dan
melaksanakan Perjanjian ini;
2) Perjanjian ini tidak bertentangan dengan Anggaran
Dasar masing-masing Pihak, serta tidak melanggar
ketentuan hukum dan perundang-undangan yang
berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia yang
wajib ditaati oleh masing-masing Pihak dalam
menjalankan usaha Perseroan;
3) Pejabat dari PARA PIHAK selaku subyek hukum yang
menandatangani Perjanjian ini telah mengambil
semua tindakan yang diperlukan, haruslah dianggap
mempunyai hak, kewenangan dan sah menurut
Anggaran Dasar masing-masing Pihak, sesuai
dengan hukum dan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku, bertindak untuk dan atas nama yang
diwakili atau atas nama PARA PIHAK dalam
Perjanjian ini, termasuk untuk membuat dan
menandatangani seluruh dokumen lain yang terkait
dengan Perjanjian ini, karenanya tidak ada alasan
dari Pihak manapun yang dapat menyatakan adanya
kekeliruan kewenangan dalam Perjanjian ini, apabila
dikehendaki satu dengan yang lain, PARA PIHAK
wajib memberikan bukti Perjanjian ini, apabila
dikehendaki satu dengan yang lain, PARA PIHAK
wajib memberikan bukti yang sah menurut hukum
mengenai hal tersebut;
4) Jika diperlukan oleh Pihak yang satu atas Pihak yang
lain, PARA PIHAK wajib menyampaikan,
menyerahkan data-data, dokumen-dokumen
pengenal, perijinan dan/atau Anggaran Dasar
dengan lengkap dan benar, termasuk seluruh
perubahan dan/atau tambahan dan terhadap
Anggaran Dasar, yang pada saat dimaksud
tidak/belum diadakan perubahan atau tambahan
lagi berupa apapun juga.
5) Jika PIHAK PERTAMA memerlukan segala bentuk
informasi atau keterangan medis atau medical record
atas pasien (Peserta), baik secara lisan maupun
tertulis, maka PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK
KEDUA, bahwa PIHAK PERTAMA telah memiliki
otoritas untuk keperluan tersebut. PIHAK KEDUA
tidak bertanggungjawab atas segala risiko yang
mungkin timbul dikemudian hari, atas penyerahan
informasi atau keterangan medis pasien (peserta)
kepada PIHAK PERTAMA tersebut.
ARTICLE 12
REPRESENTATIONS AND WARRANTIES
Each Party hereby declares and warrants to the other
Party in this Agreement, the following:
1) Both THE PARTIES are legitimate legal entities
established by and under the laws of the Republic of
Indonesia, having full rights and authority to draw
up, sign and execute this Agreement;
2) This Agreement is not in contravention with the
Articles of Association of either Party, and does not
violate any provisions of the laws and regulations in
effect in the Unitary State of the Republic of
Indonesia that are required to be observed by each
of THE PARTIES in running the company business;
3) The officials of THE PARTIES concerned, as the legal
subjects who signed this Agreement, have taken all
the necessary action, and must be considered as
having the rights and authority and legitimacy under
the Articles of Association of the Party, in accordance
with the applicable laws and regulations, and are
acting for and on behalf of the Party represented or
in the name of THE PARTIES in this Agreement,
including the right and authority to draw up and sign
all other documents related to this Agreement, and
therefore there is no reason for any party to claim
that there is a mistake in the authority granted by
this Agreement, and if desireby one and the other,
THE PARTIES shall be obliged to submit valid and
legitimate proof regarding the matter;
4) When required by one Party from the other Party,
each of THE PARTIES shall be obliged to deliver or
handover data, identification documents, permits
and/or their complete and accurate Articles of
Association, including all amendments and/or
additions to the said Articles, which at that time had
not yet been amended or added to in any form
whatsoever.
5) If the FIRST PARTY needs any form of medical
information or medical record regarding the patient
(Participant), either orally or in writing, the FIRST
PARTY guarantees to the SECOND PARTY that the
FIRST PARTY has the authority to meet such a need.
The SECOND PARTY shall not be held responsible for
any risks that may arise in the future as a
consequence of giving the medical information or
medical records of the patient (participant) to the
FIRST PARTY.
21
 PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini dan/
pembaruan, perpanjangan, pembubaran atau
modifikasi Perjanjian ini akan ditetapkan kemudian
oleh PARA PIHAK Pihak secara musyawarah dan
mufakat dan akan dicantumkan didalam suatu
Addendum/Amandemen yang merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini.
2) Segala perselisihan, persengketaan atau perbedaan
pendapat yang mungkin timbul sehubungan dengan
Perjanjian ini dan/atau segala sesuatu yang
berhubungan dengan penafsiran dan atau
pelaksanaan Perjanjian ini, atau masalah-masalah
yang berhubungan dengannya, PARA PIHAK sepakat
terlebih dahulu menyelesaikan dengan cara
musyawarah untuk mencapai mufakat;
3) Dalam hal perselisihan, persengketaan atau
perbedaan pendapat tersebut tidak dapat
diselesaikan dengan musyawarah dan mufakat dalam
jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sejak
tanggal dimulainya musyawarah tersebut maka akan
diselesaikan dan diputus oleh Badan Arbitrase
Nasional Indonesia (BANI) dengan menggunakan
peraturan BANI dan tunduk pada ketentuan Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 1999
tentang Arbitrase dan Alternatif Penyelesaian
Sengketa berikut semua perubahannya;
4) Proses Arbitrase dilaksanakan di Kantor BANI di
Jakarta, Indonesia dan dilaksanakan dalam Bahasa
Indonesia;
5) Keputusan Majelis arbitrase merupakan keputusan
tingkat pertama dan terakhir, final (Final and
Binding), mengikat PARA PIHAK yang bersengketa,
berkekuatan hukum tetap dan tidak dapat dibatalkan
dan/atau diganggu gugat, karenanya PARA PIHAK
setuju dan berjanji untuk melaksanakan dan tidak
menggugat keputusan Majelis Arbitrase di
Pengadilan manapun juga;
6) Seluruh biaya penyelesaian perselisihan,
persengketaan, perbedaan pendapat melalui Badan
Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) atau Pengadilan
Negeri Jakarta Pusat akan dibebankan kepada PARA
PIHAK secara proporsional sesuai ketentuan yang
berlaku;
7) Hal-hal lain yang belum diatur dalam pasal ini
berlaku ketentuan yang diatur dalam ketentuan
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 tahun
1999 tentang arbitrase dan alternatif Penyelesaian
Sengketa;
ARTICLE 13
SETTLEMENT OF DISPUTES
1) Matters not yet regulated in this Agreement and
renewal, extension, dissolution or modification to
this Agreement shall be determined by THE PARTIES
through deliberation and will be contained in a
separate Addendum. All amendments shall
constitute a whole and inseparable part of the
Agreement.
2) For any and all disputes, conflicts or differences in
opinion that may arise in connection with this
Agreement and/or anything related to the
interpretation and or implementation of this
Agreement, or other matters in connection there to,
THE PARTIES agree to first settle the dispute through
deliberation to reach agreement;
3) If the dispute, conflict, or difference in opinion
cannot be settled through deliberation to reach an
agreement within a period of 30 (thirty) calendar
days after beginning the deliberation then the
problem shall be settled and decided by the National
Arbitration Board of Indonesia (BANI) using the BANI
rules and subject to the provisionsof the Law of the
Republic of Indonesia Number 30 of 1999 on
Arbitration and Alternative Settlements of Dispute
and its amendments;
4) The arbitration process shall take place at the Office
of BANI in Jakarta, Indonesia and be conducted in
the Indonesian language;
5) The decision of the Arbitration Council is a first and
final degree decision (Final and Binding), binding
both the disputing Parties, with permanent legal
power, irrevocable and/or cannot be contested,
therefore THE PARTIES agree and pledge to
implement and accept the decision of the
Arbitration Council in any Court;
6) All costs of settling the dispute, conflict, difference of
opinion, through the National Arbitration Board of
Indonesia (BANI) or the District Court of Central
Jakarta shall be charged to THE PARTIES
proportionally, in accordance with the provisions in
effect;
7) For other matters not regulated in this article, the
provisions of the Law of the Republic of Indonesia
Number 30 of 1999 on Arbitration and Alternative
Settlements of Dispute shall apply;
8) Untuk pelaksanaan keputusan BANI sebagaimana
dimaksud dalam Pasal ini, PARA PIHAK memilih
domisili hukum yang tetap dan umum di Kantor
22
 Kepaniteraan Pengadilan Negeri Jakarta Pusat di
Jakarta.
PASAL 14
KERAHASIAN
Selama berlakunya Perjanjian ini dan pada setiap waktu
sesudahnya, kecuali dipersyaratkan lain oleh hukum,
maka:
1) PIHAK KEDUA, maupun PIHAK PERTAMA termasuk
yang terafiliasi, subsidiari dan karyawan (kecuali bila
diwajibkan oleh Undang-undang yang berlaku) baik
sebelum maupun sesudah berakhirnya Perjanjian ini,
wajib untuk tidak mengungkapkan data dan
informasi-informasi rahasia yang berhubungan
dengan data Klien atau yang berhubungan dengan
pelaksanaan Perjanjian ini kepada siapapun yang
tidak diberi wewenang tertulis oleh PIHAK KEDUA
dan PIHAK PERTAMA;
2) PIHAK KEDUA, maupun PIHAK PERTAMA termasuk
afiliasi, subsidiari, dan karyawan tidak berhak
memberitakan/menyiarkan/mempromosikan
kerjasama ini baik secara lisan maupun tertulis
kepada siapapun tanpa persetujuan tertulis PIHAK
KEDUA dan PIHAK PERTAMA, kecuali sebatas
terdaftar sebagai klien;
3) Kewajiban untuk menyimpan informasi sebagaimana
dimaksud dalam ayat 1 dan 2 Pasal ini tidak berlaku,
apabila :
a. Informasi tersebut menjadi tersedia untuk
masyarakat umum;
b. Informasi tersebut diperintahkan untuk dibuka
untuk memenuhi perintah pengadilan atau
badan pemerintahan lain yang berwenang
berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku.
8) For implementation of the BANI decision as their
permanent, public, and legal domicile the Office of
the Clerk of the District Court of Central Jakarta in
Jakarta
ARTICLE 14
CONFIDENTIALITY
For the duration of this Agreement and at any time
afterward, except when required by the law:
1) The SECOND PARTY, as well as the FIRST PARTY
including affiliates, subsidiaries and employees
thereof (except when required by the applicable
laws) both before and after the expiry of this
Agreement, shall be obligated to not disclose
confidential data and information relating to the
data of the Client or which relates to implementation
of this Agreement, to anyone without written
authorization from the SECOND PARTY and FIRST
PARTY
2) The SECOND PARTY, as well as the FIRST PARTY
including affiliates, subsidiaries and employees
thereof, do not have the right to
inform/broadcast/promote this cooperation, orally
or in writing to anyone whom so ever without
written approval from the SECOND PARTY and the
FIRST PARTY, except to the limit of being listed as a
client;
3) The obligation to keep such information as meant in
paragraph 1 and 2 of this Article shall not apply,
when :
a. The information becomes available to the
general public;
b. The information is ordered to be disclosed by
order of the court or other authorized
government institution based on the legal
provisions in effect.
PASAL 15
ADDENDUM
23
1) Apabila salah satu Pihak menghendaki perubahan
atas syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini, maka
Pihak dimaksud wajib memberitahukan maksudnya
kepada Pihak lainnya tentang perubahan tersebut
secara tertulis dan disepakati oleh PARA PIHAK
selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender
sebelum syarat dan ketentuan dimaksud dinyatakan
berlaku;
2) Segala hal yang belum diatur, belum cukup diatur
dan/atau hal-hal yang perlu dirubah dan/atau
ditambah atas ketentuan-ketentuan dalam
Perjanjian ini berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK,
maka akan diatur kemudian dalam ADDENDUM,
yang merupakan satu kesatuan dan/atau bagian
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
PASAL 16
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1) Yang dimaksud Force Majeure dalam Perjanjian ini
adalah seluruh peristiwa yang terjadi diluar
kemampuan masing-masing Pihak baik secara
langsung maupun tidak langsung, meskipun Pihak
yang mengalaminya tersebut telah melakukan
tindakan pencegahan dan kejadian tersebut secara
nyata bukan disebabkan kelalaian atau kesalahan
Pihak tersebut, yaitu peristiwa-peristiwa berupa,
termasuk tetapi tidak terbatas pada kejadian yang
disebabkan oleh gempa bumi, banjir, angin topan,
kilat, halilintar, pemogokan, demontrasi, hur-hara,
sabotase, kerusuhan sosial atau
penundaan/penghentian pekerjaan atau kewajiban
berdasarkan Perjanjian ini yang diakibatkan adanya
Peraturan Pemerintah yang berwenang;
2) Bahwa atas ada dan/atau tidak adanya keadaan
Force Majeure, maka PARA PIHAK tidak dibebaskan
dan tetap diwajibkan untuk melaksanakan seluruh
kewajiban dan tanggungjawab masing-masing Pihak
sesuai Perjanjian ini.
ARTICLE 15
ADDENDUM
1) In the event either of THE PARTIES wishes to make
anamendment to any of the terms or conditions in
this Agreement, the said Party must inform the other
Party in writing of the intended amendment and
must be approved by both Parties at the latest 30
(thirty) alendar days before the term or condition
meant bove is declared valid;
2) All matters not yet regulated, insufficiently
regulated, and/or matters that need to be modified
and/or added to the provisions in this Agreement
based on agreement between THE PARTIES, shall be
regulated in an ADDENDUM, which shall constitute a
whole and/or inseparable part of this Agreement.
ARTICLE 16
FORCE MAJEURE
1) The meaning of Force Majeure in this Agreement is
all occurrences beyond the control of either Party,
both directly or indirectly, although the Party
affected has taken reasonable precautionary
measures and such an occurrence is clearly not
caused by the negligence or fault of the affected
Party, namely occurrences such as but not limited to
earthquakes, floods, hurricanes, lightning,
thunderbolts, strikes, demonstrations, rioting,
sabotage, social unrest or the delay/suspension of
work or obligations under this Agreement which is
caused by the issuance of a government regulation;
2) Regardless of whether there is and/or is not any
Force Majeure, THE PARTIES shall not be freed from
and are still required to fulfill all their obligations and
responsibilities according to this Agreement.
24
 PASAL 17 ARTICLE 17
PEMBERITAHUAN NOTIFICATION

1) Setiap pemberitahuan, laporan, surat-menyurat 1) Any notification, report, correspondence and/or

dan/atau komunikasi yang dibutuhkan atau
diharuskan untuk diberikan atau dibuat sehubungan
dengan Perjanjian ini wajib dibuat secara tertulis
dalam bahasa Indonesia dan dikirimkan kepada
PARA PIHAK dalam bentuk surat atau faksimili ke
alamat sebagaimana tercantum di bawah ini:
communication needed or required to be delivered
or made in connection with this Agreement must be
made in writing in the Indonesian language and sent
to THE PARTIES in the form of a letter or facsimile to
the addresses below:

PIHAK PERTAMA: FIRST PARTY :

PT. ACE JAYA PROTEKSI PT. ACE JAYA PROTEKSI
Jl. Mangga Dua Raya, Kompleks Grand Boutique Jl. Mangga Dua Raya, Kompleks Grand Boutique
Center Blok E No. 2-4, Jakarta 14430, Indonesia. Center Blok E No. 2-4, Jakarta 14430, Indonesia.
Telp : (021) 62309433 ext. 7313, 7326, Phone : (021) 62309433 ext. 7313, 7326,
7310 7310
Fax : (021) 6000049 Fax : (021) 6000049
PIC : PIC :
(1). Sabrina, Manager A & H (1). Sabrina, Manager A & H
(2). Yudit Karolina Bolang, Claim Provider Relation (2). Yudit Karolina Bolang, Claim Provider Relation
(3). Mila Octavia, Claim Provider Relation (3). Mila Octavia, Claim Provider Relation
(4). Rika Gustina, Claim Provider Relation (4). Rika Gustina, Claim Provider Relation
E-mail : E-mail :
(1). sabrina@acegroup.com (1). sabrina@acegroup.com
(2). yudit.bolang@acegroup.com (2). yudit.bolang@acegroup.com
(3). mila.oktavia@acegroup.com (3). mila.oktavia@acegroup.com
(4). rika.gustina@acegroup.com (4). rika.gustina@acegroup.com

PIHAK KEDUA : SECOND PARTY :

RS. IZZA IZZA Hospital
Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara, Kec. Kota Baru, Ciselang Road, North Cikampek, Kota Baru Districts,
Kab. Karawang. Counties Karawang
Telp : (0264) 8386830 Phone : (0264) 8386830
Faksimili : (0264) 8386829 Faksimili : (0264) 8386829
Marketing : Marketing :
(1). Danny Wibowo (1). Danny Wibowo
Email : Email :
(1). marketing@rsizza.com (1). marketing@rsizza.com

Atau ke alamat lainnya yang dibuat dari waktu ke waktu,
apabila ada perubahan alamat harus diberitahukan
secara tertulis oleh Pihak yang satu kepada Pihak yang
lain selambat-lambatnya 10 (Sepuluh) hari kalender
sebelum tanggal perpindahan;
Or any other address which may be provided from time
to time, and in the event of a change in address, it must
be informed in writing by the Party concerned to the
other Party at the latest 10 (ten) calendar days before
the date of relocating;

25

2) Pemberitahuan, laporan, surat-menyurat dan atau
komunikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal ini
Ayat (1) dianggap telah diterima oleh Pihak lainnya
pada:
a. Tanggal penerimaan sebagaimana tertera dalam
bukti penerimaan surat, jika dikirim melalui Kurir
yang mempunyai ijin yang sah;
b. Tanggal pengiriman jika dikirim melalui faksimili,
dengan ketentuan seluruh lembar faksimili
tersebut telah diterima dengan lengkap dan baik
oleh Pihak lainnya, sebagai buktinya adalah
laporan pengiriman (transmittal/sending report)
dengan status OK. Apabila pengiriman tersebut
dilakukan pada bukan Hari Kerja, maka lembar
faksimili dianggap diterima pada Hari Kerja
berikutnya;
c. Pos tercatat, sebagai bukti adalah
pengiriman.
3) PARA PIHAK dengan ini menganggap dan menerima
setiap faksimili yang diterima dari Pihak lainnya
merupakan bukti yang sah dan mempunyai kekuatan
pembuktian yang sama dan sederajat dengan asli
surat;
4) Setiap penetapan atau penggantian atau perubahan
pejabat yang berwenang untuk menandatangani
surat-surat yang berkenaan dengan pelaksanaan
Perjanjian ini harus diberitahukan secara tertulis dari
Pihak yang satu kepada Pihak yang lain selambat-
lambatnya 10 (sepuluh) hari kalender sesudahnya
dalam hal terjadinya perubahan.
PASAL 18
PAJAK
PARA PIHAK sepakat untuk membayar seluruh kewajiban
pembayaran pajak oleh masing-masing Pihak sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku di
negara Republik Indonesia.
PASAL 19
DISCOUNT FEE
PIHAK KEDUA bersedia memberikan diskon (discount
fee) sebesar 2% dari total tagihan kepada PIHAK
PERTAMA atas tagihan-tagihan biaya pelayanan
kesehatan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA dan diskon
tersebut langsung dipotong pada tagihan/Cutoff.
2) Notification, reports, correspondence and or
communication as meant in this Article paragraph
(1) shall be deemed received by the other Party on:
a. The date of receiving as stated in the receipt,
when sent through a licensed courier service;
b. The date of sending if sent by facsimile, on the
provision that all facsimile sheets are received
completely and clearly by the other party, with a
transmittal/sending report bearing the status
OK as proof. When the sending is done on a
non work day, the facsimile shall be considered
received on the following work day;
c. With registered post, the proof is the receipt of
sending.
resi
3) THE PARTIES consider and accept that any facsimile
received from the other Party is legitimate proof and
has equal power and validity as the original letter;
4) Each appointment or replacement or change in the
official authorized to sign letters or documents in
connection with the implementation of this
Agreement must be informed in writing by one Party
to the other Party at the latest 10 (ten) calendar days
after the change is made.
ARTICLE 18
TAXES
THE PARTIES agree to pay all tax obligations of THE
PARTIES in accordance with the provisions of the laws in
effect in the Republic of Indonesia.
ARTICLE 19
DISCOUNT FEE
The SECOND PARTY agrees to give a discount fee of 2%
from the total invoice to the FIRST PARTY for the
health/medical costs charged by the SECOND PARTY and
such discount will be deducted directly from the
invoice/Cutoff.
PASAL 20
26
 INSPEKSI DAN AUDIT
1. Salah satu Pihak setelah pemberitahuan tertulis 7
(tujuh) Hari Kerja kepada Pihak lainnya, dapat
melakukan audit atau inspeksi catatan-catatan dan
arsip-arsip sehubungan dengan Perjanjian ini dan,
atas biaya sendiri, membuat dan mengambil salinan-
salinannya. PARA PIHAK harus senantiasa bekerja
sama satu dengan lainnya dalam penyediaan
informasi tersebut sebagaimana mungkin
dibutuhkan secara layak oleh Pihak lainnya, dengan
catatan bahwa akses tersebut tidak akan melanggar
kerahasiaan atau Hukum Yang Berlaku.
2. PIHAK KEDUA harus mengizinkan para pejabat yang
sah dan berwenang dari Regulator Indonesia untuk
melaksanakan inspeksi atau audit tersebut,
sebagaimana dianggap layak oleh pihak Regulator di
Indonesia atas catatan-catatan dan arsip-arsip yang
dimiliki PIHAK KEDUA yang berkaitan dengan PIHAK
PERTAMA dan/atau Produk-produk Asuransi.
3. PIHAK KEDUA menyetujui untuk membantu PIHAK
PERTAMA dalam hal pelaksanaan uji tuntas tahunan
terhadap distributornya yang diharuskan
berdasarkan kebijaksanaan perusahaannya dengan
melengkapi dan mengembalikan formulir daftar
pertanyaan uji tuntas yang disediakan oleh PIHAK
PERTAMA.
PASAL 21
PENCEGAHAN PENYUAPAN
1. PIHAK KEDUA telah mematuhi dan harus mematuhi
semua hukum, aturan, peraturan, atau pembatasan
mengikat lainnya oleh otoritas pemerintah, yang
berlaku terhadap kewajiban PIHAK KEDUA
berdasarkan Perjanjian ini dan telah memperoleh
semua perijinan serta lisensi yang berlaku yang
diperlukan dari PIHAK KEDUA sehubungan dengan
kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini, termasuk
namun tidak terbatas pada: (i) peraturan ekspor atau
impor, (ii) undang-undang anti-penyuapan yang
berlaku termasuk Undang-Undang Praktik Korupsi
Asing Amerika Serikat (United States Foreign Corrupt
Practices Act/FCPA), dan/atau (iii) peraturan, hukum
atau perundang-undangan mengenai perlindungan
data pribadi yang berlaku.
2. PIHAK KEDUA menyatakan bahwa pihaknya
mengetahui ketentuan FCPA serta tujuannya dan
akan mematuhinya dalam semua hal
sehubungandengan hukum, peraturan dan
persyaratan administratif yang berlaku untuk
hubungan PIHAK KEDUA dengan PIHAK PERTAMA,
termasuk namun tidak terbatas pada FCPA. PIHAK
KEDUA lebih lanjut menyatakan dan menjamin
bahwa tidak akan mengambil tindakan apapun yang
akan menyebabkan PIHAK PERTAMA melanggar
FCPA.
ARTICLE 20
INSPECTION AND AUDIT
1. Either Party may, upon 7 (seven) days written notice
to the other Party, conduct an audit or inspection of
notes and records in relation to this Agreement and,
at its own expense, make and take the copies
thereof. THE PARTIES shall at all times cooperate
with one another in the provision of such
information as may be reasonably needed by the
other Party, provided that such access shall not
breach any confidentiality or Governing Law.
2. SECOND PARTY shall allow the lawful and authorized
officers of the Indonesian Regulator to conduct such
inspection or audit, as the Indonesian Regulator may
deem fit on the notes and records owned by
SECOND PARTY in relation to FIRST PARTY and/or
Insurance Products.
3. SECOND PARTY agrees to assist the FIRST PARTY in
the implementation of annual due diligence on its
distributors required under its company policy by
completing and returning the due diligence
questionnaire form provided by the FIRST PARTY.
ARTICLE 21
PREVENTION OF BRIBERY
1. SECOND PARTY is in compliance and shall comply
with all laws, rules, regulations, or other binding
restrictions of or by any governmental authority,
applicable to SECOND PARTYs obligations under this
Agreement and has obtained all applicable permits
and licenses required of SECOND PARTY in
connection with its obligations under this
Agreement, including but not limited to: (i) export
or import regulations; (ii) applicable anti-bribery
legislation including the U.S. Foreign Corrupt
Practices Act; and/or (iii) any applicable privacy or
data protection rules, laws or regulations.
2. SECOND PARTY represents that it is familiar with the
FCPA and its purposes and will comply in all respects
with US laws, regulations and administrative
requirements applicable to SECOND PARTYs
relationship with FIRST PARTY, includingbut not
limited to the FCPA. SECOND PARTY further
represents and warrants that it will not take any
action that would cause FIRST PARTY to violate the
FCPA.
3. PIHAK KEDUA lebih lanjut menyatakan dan
menjamin bahwa tidak ada bagian dari kompensasi
yang diterimanya berdasarkan Perjanjian ini akan
27
 dibayarkan atau dijanjikan untuk setiap Pejabat person or entity acting therefore, for the purpose of
Asing sebagaimana didefinisikan dalam FCPA, atau obtaining or retaining business or an improper
kepada orang atau badan yang bertindak untuk advantage.
Pejabat Asing tersebut, dengan tujuan mendapatkan
atau mempertahankan bisnis atau keuntungan yang
tidak wajar.

ARTICLE 22
PASAL 22 ANOTHER
LAIN-LAIN
1) The titles of each Article in this Agreement are for
1) Judul-judul pada setiap Pasal dalam Perjanjian ini reference only and do not affect the interpretation
hanya untuk rujukan semata dan tidak and/or validity of the provisions in this Agreement;
mempengaruhi penafsiran dan/atau keberlakuan
ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini.

2) In the event one or more provisions in this

2) Apabila satu atau lebih ketentuan-ketentuan yang
terdapat dalam Perjanjian ini dinyatakan keliru, atau
sebagai tidak sah atau tidak dapat berlaku atau tidak
dapat dilaksanakan dalam hal apapun berdasarkan
hukum yang berlaku dan/atau berdasarkan
kesepakatan PARA PIHAK, maka kekeliruan,
ketidaksahan atau ketidakberlakuan tersebut hanya
berkaitan pada ketentuan tersebut saja, sedangkan
ketentuanlainnya dari Perjanjian ini tetap berlaku,
mempunyai kekuatan hukum dan mengikat PARA
PIHAK.
Agreement are declared erroneous, or invalid or
inapplicable or cannot be implemented in any aspect
based on the laws in effect and/or based on
agreement between THE PARTIES, then the error,
invalidity, or inapplicability will only be in connection
with the provision(s) meant above, whereas the
other provisions in this Agreement shall remain
valid and effective, with legal power and binding to
both Parties;

3) In the event of a negligence/violation, any delay of

3) Jika terjadi suatu kelalaian/pelanggaran, maka
keterlambatan Pihak yang tidak lalai dalam
melaksanakan suatu hak, wewenang atau tuntutan
tidak melemahkan apalagi membatalkan hak,
wewenang atau tuntutan tersebut, dan juga tidak
dapat diartikan bahwa Pihak yang tidak lalai telah
melepaskan hak, wewenang atau tuntutan tersebut
atau atau membenarkan terjadinya kelalaian atau
dilakukannya pelanggaran tersebut.
4) When one of THE PARTIES is required to perform an
4) Jika salah satu Pihak diwajibkan untuk melaksanakan
suatu kewajiban berdasarkan Perjanjian ini, maka
Pihak tersebut terbukti lalai dalam melaksanakan
kewajiban tersebut dengan lewatnya jangka waktu
yang telah ditentukan, sehingga mengenai kelalaian
tersebut tidak diperlukan teguran atau bukti berupa
apapun dan dari siapapun.
the non-negligent Party in performing its rights,
authority or claim shall not undermine much less
annul the rights, authority or claim, and it does not
mean that the non-negligent Party has relinquished
its rights, authority or claim or justifies the
negligence or violation meant above;
obligation under this Agreement, and the said Party
is proven negligent in performing its obligation by
the passing of the time limit, then for such neglect it
will not be necessary to issue a reprimand or to have
proof in any form whatsoever and from anyone
whomsoever;

5) This agreement constitutes and includes all terms

5) Perjanjian ini merupakan perwujudan dan mencakup and conditions, understanding and/or agreement
dari seluruh syarat, ketentuan, pengertian dan/atau between THE PARTIES, and supersedes and cancels
kesepakatan PARA PIHAK, dan menggantikan serta all previous communication, negotiations,
membatalkan semua komunikasi, negosiasi, understandings and agreements ever made between
pengertian dan kesepakatan perjanjian sebelumnya THE PARTIES, orally as well as in writing, in
yang pernah dibuat antara PARA PIHAK baik lisan connection with the subject matter of this
maupun tertulis sehubungan dengan hal-hal Agreement.
tersebut dalam perjanjian ini.

6) Tak satu Pihakpun dalam perjanjian ini yang dapat

3. SECOND PARTY further represents and warrants that mengalihkan baik sebagian maupun seluruh hak-
no part of the compensation it receives pursuant to haknya dan/atau kewajiban-kewajibannya kepada
this Agreement shall be paid or promised to any Pihak(-pihak) lainnya tanpa persetujuan tertulis
Foreign Official as defined by the FCPA, or to any sebelumnya dari Pihak lainnya.

28

7) PIHAK KEDUA dilarang merubah dan atau mengganti
baik sebagian maupun seluruh syarat dan ketentuan
sebagaimana yang tercantum di dalam Polis Asuransi
yang diproduksi oleh PIHAK PERTAMA, tanpa seijin
tertulis dari PIHAK PERTAMA.
8) Seluruh lampiran dalam perjanjian ini merupakan
satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan
dengan perjanjian ini.
Demikianlah perjanjian ini dibuat dan ditandatangani
oleh PARA PIHAK dalam rangkap 2 (dua) asli, dan setiap
lembarnya diparaf oleh PARA PIHAK, masing-masing
bermeterai cukup, 1 (satu) rangkap asli untuk PIHAK
KEDUA, 1 (satu) rangkap asli lainnya untuk PIHAK
PERTAMA masing-masing mempunyai kekuatan hukum
yang sama, pada tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun
sebagaimana tersebut pada awal Perjanjian ini.
PIHAK PERTAMA/THE FIRST PARTY,
PT. ACE JAYA PROTEKSI
ADI DARMAPUTRA
Direktur/Director
6) Neither of THE PARTIES in this Agreement shall be
permitted to assign part of or all of its rights and/or
obligations under this Agreement to any party
whatsoever without prior written approval from the
other Party.
7) The SECOND PARTY is forbidden to modify and or
amend any part or all of the terms and conditions
contained in the Insurance Policy issued by the FIRST
PARTY, without written consent from the FIRST
PARTY
8) All attachments to this Agreement form a whole
which constitutes an inseparable part of this
Agreement.
Thus, this Agreement was drawn up and signed by THE
PARTIES as 2 (two) original documents, with each page
initialed by THE PARTIES, and each document affixed
with sufficient duty stamp, 1 (one) original document for
the SECOND PARTY, the other 1 (one) original document
for the FIRST PARTY, both having the same legal power,
at the place, day, date, month and year as mentioned at
the beginning of this Agreement.
PIHAKKEDUA/THE SECOND PARTY,
RS. IZZA
dr. ROBI ADIOS
Direktur/Director
29