PERJANJIAN KERJASAMA
PELAYANAN KESEHATAN
No. ________
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
(selanjutnya disebut sebagai PERJANJIAN) ini
dibuat pada hari Senin, tanggal Empat Bulan
bulan Januari tahun dua ribu tiga belas (14-01-
2013) oleh dan antara:
I. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SCHOLOO KEYEN sebuah rumah sakit
yang beralamat di Jalan Teminabuan
Ayamaru, dalam hal ini diwakili oleh
Drg.Rosaline N.I Krimadi, MPH dalam
kapasitasnya sebagai Direktur Rumah Sakit
UMUM DAERAH SCHOLOO KEYEN,
untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA;
dan;
II. PT.MODERN WIDYA TECHNICAL, suatu
perusahaan yang didirikan berdasarkan
hukum yang berkantor di Jl.Jenderal
Sudirman Ruko BSB Block F 18-19
Balikpapan, dalam hal ini diwakili oleh
..................dalam kapasitasnya sebagai
Manager Kesehatan, Keselamatan Kerja dan
Lindungan Lingkungan PT. MODERN......,
untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara
terpisah disebut sebagai PIHAK dan secara
bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK.
PARA PIHAK dalam kapasitasnya, dengan ini
menerangkan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan
pelayanan kesehatan bagi karyawan dan
keluarganya untuk mendukung kegiatan
operasi PIHAK KEDUA;
2. Bahwa PIHAK PERTAMA bersedia untuk
memberikan jasa pelayanan kesehatan kepada
karyawan dan keluarga PIHAK KEDUA
sebagaimana disepakati dalam PERJANJIAN
ini.
MAKA SELANJUTNYA, PARA PIHAK setuju
untuk membuat PERJANJIAN ini dengan
ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai
Page 1 of 15
COOPERATION AGREEMENT
ON MEDICAL SERVICES
This Co-operation Agreement on Medical Services
(hereinafter referred to as AGREEMENT) is made
on this day, Monday, Fourteen of January, two
thousand and twelve (14-01-2013), by and
between:
I. SCHOLOO KEYEN HOSPITAL a hospital,
having its domicile at Jalan Teminabuan-
Ayamaru in this matter represented
Drg.Rosaline N.I Krimadi, MPH in her
capacity as Chief of Scholoo Keyen Hospital
hereinafter referred to as the FIRST
PARTY;
and;
II. PT.MODERN WIDYA TECHNICAL , a
company organized and existing under the
law, having its office at .Jenderal Sudirman
Street Ruko BSB Block F 18-19 Balikpapan and
having its representative office at............, , in
this matter represented by ............. in his
capacity as Health, Safety and Environment
Manager of PT.MODERN WIDYA
TECHNICAL, hereinafter referred to as the
SECOND PARTY.
FIRST PARTY and SECOND PARTY shall be
referred to herein individually as PARTY and
jointly as the PARTIES.
The PARTIES in their respective capacity, recite
the following:
1. Whereas, SECOND PARTY needs medical
services for its employees and their family in
order to support the operational of the
SECOND PARTY;
2. Whereas, FIRST PARTY is willing to provide
medical services to SECOND PARTY
employees and their family as agreed in this
AGREEMENT.
NOW IT IS HEREBY mutually agreed by and
between the PARTIES to enter into this
AGREEMENT, with the following terms and
berikut:
Pasal 1
PENGERTIAN
Di dalam PERJANJIAN ini, kata-kata dan
ungkapan-ungkapan tersebut harus memiliki arti
sebagaimana disebutkan di bawah ini kecuali
apabila konteks kalimat secara tegas menunjukan
sebaliknya:
i. STANDAR BAKU berarti prosedur yang
tetap dan/atau teknik dengan kualitas
tertinggi, sebagaimana digunakan dan
dipraktekan dalam pemeriksaan mendalam-
menyeluruh dan hati-hati dalam profesi
dokter selama pelaksanaan PERJANJIAN ini
dan sesuai dengan HUKUM YANG
BERLAKU dan/atau ketentuan standar yang
berlaku di lingkungan kerja PIHAK
PERTAMA, keseluruhannya untuk
kepentingan PIHAK KEDUA.
ii. PERJANJIAN berarti Perjanjian Kerjasama
Pelayanan Kesehatan sebagaimana
disebutkan dalam PERJANJIAN ini termasuk
tetapi tidak terbatas kepada amandemen-
amandemen, substitusi-substitusi, revisi-
revisi, lampiran-lampiran dan exhibit-
exhibitnya.
Dalam hal terjadi pertentangan antara
PERJANJIAN ini dengan lampiran-
lampirannya, maka ketentuan dalam
PERJANJIAN akan mengalahkan ketentuan
dalam lampiran-lampiran.
iii. HUKUM YANG BERLAKU berarti semua
hukum-hukum, ordonansi-ordonansi,
aturan-aturan, perundang-undangan,
perintah-perintah dan yang sejenisnya
(dengan amandemen-amandemennya,
pembaruan-pembaruan dan modifikasi-
modifikasinya), baik yang dikeluarkan oleh
pemerintah pusat atau lokal atau agen
pemerintah yang melingkupi wilayah
pelayanan dan/atau terhadap PARA PIHAK
yang sedang atau mungkin menjadi berlaku.
iv. FORCE MAJEURE terjadi apabila suatu
kejadian memenuhi ketentuan umum force
majeur yaitu terjadinya kejadian, keadaan
atau kondisi apapun, yang tidak dapat
diperkirakan, diatasi dan di luar kekuasaan
dari PIHAK, dan membuat PIHAK yang
menyatakan force majeur tidak dapat
memenuhi secara keseluruhan atau sebagian
Page 2 of 15
conditions:
Article 1
DEFINITION
In this AGREEMENT, the following words and
expressions shall have the meaning hereunder
assigned to them except when the context clearly
indicates otherwise:
i. ACCEPTED STANDARD means the
established procedures and/or state of the
art techniques, as in use and applied with
due diligence and care within the doctor
profession at the time of execution of
AGREEMENT and in compliance with
APPLICABLE LAW and/or applicable
standard within the FIRST PARTY working
environment, having due respect for
SECOND PARTYs interest.
ii. AGREEMENT means Cooperation
Agreement on Medical Services as
stipulated in this AGREEMENT including
but not limited to any amendments,
substitutions, revisions, attachments, and
exhibits hereof.
In the event of conflict between this
AGREEMENT and its attachments, the
terms and conditions stipulated in the
AGREEMENT shall prevail over the
attachments.
iii. APPLICABLE LAW means all laws,
ordinances, rules, regulations, orders and
the similar regulation thereto (with their
amendments, updates and modifications),
whether issued by central or local
authorities or any governmental agency
having jurisdiction on the service teritorial
and/or over the PARTIES and which are or
may become applicable.
iv. FORCE MAJEURE can be invoked if an
occurance fulfills the general conditions of
force majeur which are the occurrence of
any act, circumstance or event, which are
insurmountable, unpredictable, and beyond
the control of the PARTY which invokes it,
and which renders said PARTY unable to
comply, in whole or in any part, with its
 kewajiban-kewajibannya berdasarkan obligations under this AGREEMENT.
PERJANJIAN ini.
By referring to the general conditions
Dengan mengacu pada ketentuan umum thereof, FORCE MAJEURE includes acts of
tersebut di atas, FORCE MAJEURE termasuk God, catastrophic events (such as floods,
tindakan Tuhan, bencana alam (seperti tidal waves, lightning, hurricanes, to the
banjir, ombak besar, kilat, angin ribut exclusion of poor weather), earthquakes,
dengan pengecualian kepada cuaca buruk), epidemics, war (whether declared or not),
gempa bumi, wabah penyakit, perang (baik riots and civil or military disturbances. Acts
diumumkan atau tidak), kerusuhan dan of any court of law, of government or of any
gangguan sipil atau militer. Tindakan dari governmental authority or of any
pengadilan manapun, dari pemerintah atau representative thereof, but to the exclusion
dari kewenangan pemerintahan atau melalui of new taxes. Furthermore,
perwakilannya tetapi dengan pengecualian national/regional or professional strikes
terhadap pajak-pajak baru. FORCE with the exception of strikes which affecting
MAJEURE juga meliputi, mogok or originating from FIRST PARTY
nasional/regional atau mogok profesional, whatsoever, are also included in FORCE
dengan pengecualian mogok yang timbul MAJEURE. FORCE MAJEURE does not
karena disebabkan oleh PIHAK PERTAMA. include insolvency of any of the PARTIES
FORCE MAJEURE tidak meliputi kepailitan under this AGREEMENT.
atas PARA PIHAK berdasarkan
PERJANJIAN ini.
v. PELAYANAN JASA KESEHATAN berarti v. MEDICAL TREATMENT SERVICE means
pelayanan kesehatan yang berikan oleh medical service to be provided by FIRST
PIHAK PERTAMA sebagaimana disebutkan PARTY as pursuant to ATTACHMENT 1
dalam LAMPIRAN 1 (satu) dan (one) and performed pursuant to
dilaksanakan sebagaimana yang disebutkan ATTACHMENT 3 (three) as an inseparable
dalam LAMPIRAN 3 (tiga) yang merupakan part of this AGREEMENT.
bagian yang tidak terpisahkan dari
PERJANJIAN ini.
vi. PASIEN berarti karyawan/karyawati PIHAK vi. PATIENT means SECOND PARTYs
KEDUA dan/atau anggota keluarga yang employees and/or its family that entitled,
berhak, sah dan diakui oleh PIHAK KEDUA valid and recogniced by SECOND PARTY
yang membutuhkan PELAYANAN dari who need the SERVICE from FIRST PARTY
PIHAK PERTAMA serta dilengkapi dengan and completed with valid document for
kelengkapan dokumen yang sah untuk treatment.
berobat.
vii. PELAYANAN berarti melakukan vii. SERVICE means the entirety of MEDICAL
keseluruhan PELAYANAN JASA TREATMENT SERVICE and/or other
KESEHATAN dan/atau pelayanan kesehatan medical treatment upon satisfaction of
lainnya dengan baik dan memuaskan PIHAK SECOND PARTY, conducted by FIRST
KEDUA, dilakukan oleh PIHAK PERTAMA PARTY in accordance with the terms and
dalam hubungannya dengan syarat-syarat conditions of this AGREEMENT.
dan kondisi-kondisi berdasarkan
PERJANJIAN ini.
viii. TARIF berarti tarif PELAYANAN yang viii. TARIFF means SERVICE tariff which
diberlakukan oleh PIHAK PERTAMA. applied by the SECOND PARTY.

Tambahan atas kata dan/atau ungkapan dapat Additional terms and/or expressions may be
didefinisikan pada pasal lain dan/atau lampiran defined elsewhere in AGREEMENT and/or other
dalam PERJANJIAN ini. Apabila telah attachments to AGREEMENT. Once so defined,

Page 3 of 15
didefinisikan, tambahan atas kata dan/atau
ungkapan tersebut ditulis dalam huruf besar dan
harus memiliki arti yang sama sesuai dengan
definisi kontraktual sebagaimana didefinisikan
tersebut di atas.
Pasal 2
OBJEK DARI PERJANJIAN
Objek dari PERJANJIAN ini adalah tersedianya
PELAYANAN JASA KESEHATAN bagi PIHAK
KEDUA yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN DAN
PEMUTUSAN AWAL
3.1. Jangka waktu PERJANJIAN ini telah
disepakati selama 1 tahun terhitung sejak 14
Januari 2013 sampai dengan 14 Januari 2014
3.2. Jangka waktu sebagaimana dimaksud di atas
dapat diperpanjang berdasarkan
kesepakatan PARA PIHAK melalui
pemberitahuan secara tertulis dari PIHAK
KEDUA paling lambat 30 (tiga puluh) hari
kalender sebelum berakhirnya PERJANJIAN
ini atau pemutusan awal oleh masing-masing
PIHAK dengan pemberitahuan secara
tertulis selambat-lambatnya 2 (dua) bulan
kepada PIHAK lain sebelum tanggal
pemutusan dikehendaki.
3.3. Kewajiban-kewajiban yang belum
diselesaikan salah satu PIHAK pada saat
berakhirnya atau pemutusan PERJANJIAN,
masih tetap berlaku dan tunduk pada
ketentuan yang telah disepakati dalam
PERJANJIAN ini sampai dengan kewajiban-
kewajiban tersebut selesai dipenuhi PARA
PIHAK.
3.4. Untuk tujuan pemutusan PERJANJIAN ini,
PARA PIHAK setuju untuk
mengesampingkan ketentuan-ketentuan yang
ditetapkan dalam Pasal 1266, dan 1267 Kitab
Undang-undang Hukum Perdata Indonesia.
Pasal 4
PELAKSANAAN PELAYANAN
Dalam melaksanakan PELAYANAN, PIHAK
PERTAMA dengan ini menjamin termasuk tetapi
tidak terbatas bahwa:
1. PIHAK PERTAMA harus selalu bertindak
dengan iktikad baik dalam melaksanakan
kewajiban-kewajibannya dan;
2. PIHAK PERTAMA menjamin bahwa PIHAK
PERTAMA sepenuhnya berhak,
Page 4 of 15
such additional terms and or expressions should
be written out in capital letters and shall have the
same contractual significance as the hereabove
definitions.
Article 2
OBJECT OF THE AGREEMENT
Object of this AGREEMENT is the availability of
MEDICAL TREATMENT SERVICE for SECOND
PARTY, which shall be made available by FIRST
PARTY.
Article 3
PERIOD OF THE AGREEMENT AND EARLY
TERMINATION
3.1. The duration of this AGREEMENT has been
agreed for one years starting from the
January 14 th 2013 up to 14 January th 2014.
3.2. The duration mentioned above is possibly to
be extended based on agreement of the
PARTIES upon written notification from
SECOND PARTY not later than 30 (thirty)
calendar days from the termination day or
any PARTY may terminate AGREEMENT at
any time upon giving at least 2 (two) months
prior written notice to the other PARTY, prior
to termination effective.
3.3. Each PARTY shall remain responsible for each
obligation with respect to action and events
prior to termination of this AGREEMENT
until the completion of that obligation by the
PARTIES.
3.4. For the purposes of termination of this
AGREMEENT, the PARTIES agree to
renounce Article 1266 and 1267 of Indonesian
Civil Law.
Article 4
CONDUCT OF SERVICES
In conducting SERVICE, FIRST PARTY hereby
promises and warrants, including but not limited
to, that:
1. FIRST PARTY shall always act in good faith in
carrying out its obligations and;
2. FIRST PARTY warrants that the FIRST PARTY
is entitled, fully experienced and competent to
 berpengalaman dan memiliki kompetensi carry out the SERVICE and;
untuk melakukan PELAYANAN dan;
3. PIHAK PERTAMA harus melakukan 3. FIRST PARTY shall conduct SERVICE in a
PELAYANAN secara profesional, cakap dan professionally competent, workmanlike and
secara hukum berhak dan harus melakukan lawful manner and shall exercise all care and
keseluruhan PELAYANAN secara hati-hati diligence and;
dan mendalam-menyeluruh dan;
4. PIHAK PERTAMA harus melakukan 4. FIRST PARTY shall perform the SERVICE
PELAYANAN secara mendalam-menyeluruh diligently until completed in accordance with
sampai selesai sesuai dengan STANDAR ACCEPTED STANDARD;
BAKU;

Pasal 5 Article 5
PERALATAN KESEHATAN MEDICAL EQUIPMENT
PIHAK PERTAMA harus menggunakan FIRST PARTY shall use EQUIPMENT in line with
PERALATAN yang memenuhi STANDARD ACCEPTED STANDARD in conducting the
BAKU dalam melaksanakan PELAYANAN. SERVICE.

Pasal 6
LINGKUP PELAYANAN
Lingkup PELAYANAN JASA KESEHATAN
sebagaimana disebutkan dalam LAMPIRAN 1
(satu) yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari PERJANJIAN ini.
Article 6
SCOPE OF SERVICE
Scope of MEDICAL TREATMENT SERVICE is as
listed in ATTACHMENT 1 (one) as an
inseparable part of this AGREEMENT.

Pasal 7 Article 7
PROSEDUR PELAYANAN SERVICE PROSEDURE
Prosedur PELAYANAN KESEHATAN bagi MEDICAL TREATMENT SERVICE procedure for
PASIEN sebagaimana disebutkan dalam the PATIENT as mentioned in ATTACHMENT 3
LAMPIRAN 3 (tiga) PERJANJIAN ini. (three) of this AGREEMENT.

Pasal 8 Article 8
TARIF TARIFF
Ketentuan mengenai TARIF atas PELAYANAN The provision concerning the TARIFF of SERVCE
oleh PIHAK PERTAMA selama masa during the period of AGREEMENT is as
PERJANJIAN adalah sebagaimana disebutkan mentioned in the ATTACHMENT 2 (two) of this
dalam LAMPIRAN 2 (dua) PERJANJIAN ini. AGREEMENT.

Pasal 9
PENAGIHAN DAN SISTEM PEMBAYARAN
9.1. PIHAK KEDUA harus membayar semua
tagihan yang tidak disengketakan dalam
jangka waktu 30 (tiga puluh) hari sejak
penerimaan tagihan. PIHAK KEDUA tidak
diwajibkan untuk membayar tagihan yang
diterima lebih dari 6 (enam) bulan setelah
penyelesaian PELAYANAN.
9.2. Semua tagihan harus disertai dengan semua
dokumen-dokumen yang diperlukan yang
disetujui oleh PIHAK KEDUA.
9.3. Penagihan harus menunjuk referensi kepada
nomor PERJANJIAN dan judulnya dan
dibayar dengan mata uang Rupiah.
Article 9
INVOICING AND PAYMENT
9.1. SECOND PARTY shall pay all non-disputed
invoices within 30 (thrity) days as from their
receipt. SECOND PARTY shall not be
required to pay any invoice received more
than 6 (six) months after the completion of the
SERVICE concerned.
9.2. All invoices shall be supported by all
necessary documents duly approved by
SECOND PARTY.
9.3. Invoice shall make reference to AGREEMENT
number and title and shall be paid in Rupiah
currency.

Page 5 of 15
9.4. Penagihan harus dikirim ke alamat berikut: 9.4. Invoices shall be sent to the following
address:

PT.MODERN WIDYA TECHNICAL

Jl.Jenderal Sudirman Ruko BSB Block F18-19
Balikpapan

9.5. Pembayaran atas tagihan PIHAK PERTAMA 9.5. Payment of FIRST PARTYs invoices shall be
harus dilakukan melalui transfer kepada: made by transfer to:

RSUD SCHOLOO KEYEN

Jl. Teminabuan-Ayamaru, Sorong Selatan
No.Rek.

9.6. Apabila PIHAK KEDUA mempermasalahkan 9.6. If SECOND PARTY disputes an item
suatu hal yang ditagihkan, maka PIHAK invoiced, SECOND PARTY shall notify FIRST
KEDUA harus memberitahu PIHAK PARTY of the item disputed in writing,
PERTAMA atas hal yang dipermasalahkan specifying the reason therefore, and payment
secara tertulis dan menyebutkan alasannya of the disputed item shall be withhold until
serta pembayaran dari tagihan hal yang settlement of the dispute, nevertheles
dipermasalahkan tersebut harus ditunda payment shall be made of any undisputed
sampai diselesaikannya permasalahan portion.
tersebut, tetapi pembayaran akan tetap
dilakukan pada bagian yang tidak
bermasalah.
9.7. Pembayaran atas tagihan-tagihan tidak 9.7. Payment of any invoices shall not prejudice
mengurangi hak dari PIHAK KEDUA untuk the right of SECOND PARTY to question the
menanyakan kebenaran dari setiap tagihan- propriety of any charges therein, provided
tagihan tersebut, PIHAK KEDUA harus SECOND PARTY, shall deliver to FIRST
mengirim secara tertulis keberatannya kepada PARTY written notice of objections to any
PIHAK PERTAMA atas poin-poin atau poin items or item specifying the reasons for such
dan menyebutkan alasan atas keberatan objections. Where which objections are
tersebut. Apabila keberatan tersebut proved to be justified, the PARTIES shall
dibuktikan kebenarannya, maka PARA make the appropriate adjustments.
PIHAK harus membuat penyesuaian.

Pasal 10
PAJAK
10.1.Pajak-pajak yang timbul sehubungan dengan
pelaksanaan PERJANJIAN ini menjadi beban
dan tanggung jawab masing-masing PIHAK
dan wajib dibayarkan oleh PIHAK yang
bersangkutan sesuai dengan ketentuan
hukum perpajakan yang berlaku.
10.2.PIHAK PERTAMA harus menjamin PIHAK
KEDUA dan menjaga serta membebaskannya
dari semua kewajiban-kewajiban atau
Article 10
TAXES
10.1.All taxes arising in relation to the
implementation of this Agreement shall be
borne by and shall become the responsibility
of each PARTY and shall be obliged to be
paid by the related PARTY in accordance
with the prevailing taxation law.
10.2.FIRST PARTY shall indemnify SECOND
PARTY and hold harmless against any and
all liabilities or claims (including legal

Page 6 of 15
 tuntutan-tuntutan (termasuk biaya hukum)
berkaitan dengan pajak-pajak yang
diwajibkan kepada PIHAK PERTAMA.
Pasal 11
RESUME MEDIS
11.1. Dalam hal PASIEN menerima pelayanan
konsultasi oleh PIHAK PERTAMA, tanpa
perlu diminta oleh PIHAK KEDUA, PIHAK
PERTAMA berkewajiban memberikan hasil
konsultasi/resume medis secara tertulis
kepada PIHAK KEDUA. Jika berdasarkan
penilaian PIHAK KEDUA hasil
konsultasi/resume medis tersebut masih
memerlukan penjelasan lebih lanjut maka
PIHAK KEDUA, dalam hal ini diwakili oleh
Dokter Perusahaan dari PIHAK KEDUA,
dapat meminta penjelasan lebih lanjut
kepada PIHAK PERTAMA secara lisan
melalui komunikasi via telephone atau alat
komunikasi umum lainnya.
11.2Dalam hal PASIEN menerima pelayanan
rawat inap, PIHAK PERTAMA wajib
memberikan resume medis/riwayat
penyakit PASIEN kepada PIHAK KEDUA
baik selama PASIEN tersebut dirawat inap
maupun pada saat PASIEN keluar dari
rumah sakit. Tanpa mengurangi makna
Pasal 11.1, PIHAK KEDUA dapat meminta
penjelasan lisan mengenai resume medis
atau riwayat penyakit atau apapun yang
berkaitan dengan pelayanan rawat inap
yang diberikan terhadap PASIEN.
11.3PIHAK PERTAMA akan memberikan resume
medis hanya kepada dokter PIHAK
KEDUA atau perwakilannya yang ditunjuk
oleh PIHAK KEDUA.
11.4 PIHAK PERTAMA akan menjaga
kerahasiaan resume medis PASIEN dan
hanya akan memberikannya kepada PIHAK
KEDUA dan kepada PASIEN atau keluarga
PASIEN dengan persetujuan PIHAK
KEDUA.
11.5 Apabila PIHAK KEDUA memerlukan segala
bentuk informasi atau keterangan medis
atau medical record dari PASIEN, secara lisan
atau tertulis maka PIHAK KEDUA
menjamin sepenuhnya kepada PIHAK
PERTAMA, bahwa PIHAK KEDUA telah
memiliki otorisasi penuh dari setiap
PASIEN, guna keperluan tersebut. PIHAK
PERTAMA tidak bertanggungjawab atas
Page 7 of 15
expenses) in relation to taxes which FIRST
PARTY is liable.
Article 11
MEDICAL RESUME
11.1. In case PATIENT receives consultation
service from FIRST PARTY, with no need for
any request by SECOND PARTY, FIRST
PARTY shall provide written consultation
Result/Medical Resume to SECOND PARTY. If
based on SECOND PARTY consideration the
consultation Result/Medical Resume requires
further elaboration therefore SECOND PARTY
in this matter represented by SECOND
PARTYs company doctor, may inquire further
elaboration from FIRST PARTY verbally via
telephone communication means or other
general communication means.
11.2. In case PATIENT receives inpatient service,
FIRST PARTY shall provide PATIENTs
medical/disease history to SECOND
PARTY during the PATIENT is being
inpatient and at the time PATIENT leaves
the hospital. Notwithstanding Article 11.1,
SECOND PARTY may request verbal
elaboration regarding medical resume or
disease history or anything related to the
inpatient medical service rendered to the
PATIENT.
11.3. FIRST PARTY shall provide medical
resume only to SECOND PARTY's doctor
or the representative appointed by
SECOND PARTY.
11.4. FIRST PARTY shall maintain the
confidentiality of PATIENT's medical
resume and shall only provide such
resume after obtaining written consent
from PATIENT or PATIENT's family.
11.5. Shall SECOND PARTY needs any kind of
information or medical record of PATIENT,
spoken or written, then SECOND PARTY
fully guarantees to FIRST PARTY that
SECOND PARTY has a full authorization
from every PATIENT for the said purpose.
FIRST PARTY is not responsible to
SECOND PARTY on any arising risk in the
future on PATIENTs information or
medical record providing.
 segala resiko apapun yang timbul di
kemudian hari, atas penyerahan informasi
atau keterangan medis PASIEN tersebut
kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 12
KESEHATAN, KESELAMATAN, DAN
LINGKUNGAN (HSE)
PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk
memastikan dokter-dokter dan seluruh
karyawannya memahami dan tunduk kepada
seluruh peraturan yang berlaku mengenai
Kesehatan, Keselamatan dan Lindungan
Lingkungan.
Pasal 13
SANKSI
Pelanggaran terhadap isi Pasal-Pasal dalam
PERJANJIAN oleh PIHAK PERTAMA ini
menyebabkan sanksi yaitu berupa pemutusan
awal, PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan
kesediaannya untuk menerima sanksi-sanksi
sebagaimana di atur dalam PERJANJIAN ini.
Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melakukan
pembayaran terhadap tagihan PIHAK PERTAMA
sebagaimana pasal 9.1 di atas, maka PASIEN akan
diperlakukan sebagai pasien umum oleh PIHAK
PERTAMA
Pasal 14
KEWAJIBAN-KEWAJIBAN HUKUM
14.1. PIHAK PERTAMA harus bertanggungjawab
atas ketundukan dokter-dokter dan
karyawannya kepada HUKUM YANG
BERLAKU dan STANDARD BAKU dalam
melakukan PELAYANAN yang harus
dilakukan berdasarkan PERJANJIAN ini.
14.2.PIHAK PERTAMA harus tunduk dan
menjamin dokter-dokter dan karyawannya
untuk tunduk dan patuh terhadap syarat-
syarat dari hukum-hukum, keputusan,
ordonansi-ordonansi, perintah-perintah dan
peraturan-peraturan yang berlaku di tempat
pelayanan termasuk hukum perburuhan,
aturan keselamatan dan aturan lainnya yang
berkaitan.
14.3.PIHAK PERTAMA harus bertanggung jawab
dan melepaskan PIHAK KEDUA dari
kerugian atas semua sanksi, penalti dan
semua kewajiban langsung sebagai akibat
Page 8 of 15
Article 12
HEALTH, SAFETY, AND ENVIRONMENT
(HSE)
FIRST PARTY shall assure that the doctors and its
employee comprehend and comply with all
prevailing regulation concerning Health, Safety
and Environment.
Article 13
PENALTY
Breach of Articles in this AGREEMENT by the
FIRST PARTY shall be sanctioned by early
termination, the FIRST PARTY hereby agree to
take penalty as stipulated in this AGREEMENT.
In the event that the SECOND PARTY does not
perform the invoice payment as per article 9.1
above, hence the PATIENT will be treated as the
public patient by the FIRST PARTY.
Article 14
LEGAL LIABILITIES
14.1. FIRST PARTY shall be responsible for the
doctors and its employees to comply with
APPLICABLE LAW and ACCEPTED
STANDARD in conformity of SERVICE to
be rendered under this AGREEMENT.
14.2. FIRST PARTY shall comply and have its
doctors and employees comply in all
respect with the provisions of any laws,
decree, ordinances, orders rules and
regulations in force on the location
including labor laws, safety rules and other
related regulations.
14.3. FIRST PARTY shall be liable for, and hold
SECOND PARTY harmless against all fines,
penalties and all other direct consequences
resulting from breach of such APPLICABLE
 dari pelanggaran atas HUKUM YANG
BERLAKU dan aturan-aturan lainnya oleh
PIHAK PERTAMA.
Pasal 15
MELEPASKAN KERUGIAN
PARA PIHAK telah menyepakati bahwa PIHAK
PERTAMA harus melepaskan dan menjaga
PIHAK KEDUA dari segala tuntutan ganti rugi
yang diajukan oleh pihak ketiga atas kerugian,
kerusakan atau cedera sebagai akibat dari
kelalaian PIHAK PERTAMA.
Pasal 16
KERAHASIAAN
16.1.PIHAK PERTAMA harus menjaga tetap
rahasia dalam arti seluas-luasnya- segala
informasi dan/atau data yang bersifat rahasia
baik selama PELAYANAN dan/atau setelah
PELAYANAN dan/atau setelah berakhirnya
PERJANJIAN ini.
16.2..PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan
bersedia untuk menerima tuntutan hukum
apapun dari PIHAK KEDUA apabila PIHAK
PERTAMA tidak melaksanakan ketentuan
Pasal 16.1 tersebut di atas.
Pasal 17
FORCE MAJEURE
Apabila terjadi FORCE MAJEURE sehingga
PELAYANAN tidak dapat dilakukan, maka
PERJANJIAN ini akan putus dengan sendirinya
dan PIHAK KEDUA wajib membayar tagihan
dalam pro-rata sampai dengan tanggal terjadinya
FORCE MAJEURE.
Pasal 18
HUKUM YANG BERLAKU
PERJANJIAN ini harus diatur oleh, diartikan,
diinterpretasikan, ditegakan dan pengaturan
hubungan antara PARA PIHAK, ditetapkan
berdasarkan dengan Hukum Negara Republik
Indonesia.
Pasal 19
PENGALIHAN PELAYANAN
19.1. Dalam hal kondisi tertentu dimana PIHAK
PERTAMA tidak dapat melaksanakan
PELAYANAN, maka berdasarkan
persetujuan dari PIHAK KEDUA, PIHAK
PERTAMA dapat mengalihkan pelaksanaan
PELAYANAN baik sebagian atau seluruhnya
Page 9 of 15
LAW and regulations by FIRST PARTY.
Article 15
HOLD HARMLESS
The PARTIES have agreed that FIRST PARTY
shall waive and hold SECOND PARTY harmless
from any third party claim for loss, damage or
injury resulting from FIRST PARTY negligence.
Article 16
CONFIDENTIALITY
16.1. FIRST PARTY shall non-disclosure to the
extension in wide interpretation- all
confidential information and/or data which
confidential during the SERVICE and/or
after the completion of SERVICE and/or
after this AGREEMENT is terminated.
16.2. FIRST PARTY hereby agrees to accept any
legal claim from SECOND PARTY if FIRST
PARTY does not comply with the above
Article 16.1.
Article 17
FORCE MAJEURE
In the event of FORCE MAJEURE that causes the
SERVICE can no longer be performed, this
AGREEMENT shall be terminated and SECOND
PARTY is obliged to pay invoices in pro rate until
the date of FORCE MAJEURE.
Article 18
GOVERNING LAW
This AGREEMENT shall be governed by,
construed, interpreted, enforced and the
PARTIES relationship determined, in accordance
with the Laws of Republic of Indonesia.
Article 19
SERVICE ASSIGNMENT
19.1. In certain condition where the FIRST PARTY
can not perform the SERVICES, the FIRST
PARTY upon consent of the SECOND
PARTY, can assign the SERVICES whether in
parts or whole to another party
("ASSIGNEE").
 kepada pihak lain (PENERIMA
PENGALIHAN).
All costs arising from the assignment of the
Terhadap seluruh biaya-biaya yang timbul SERVICES to the ASSIGNEE shall be
dalam pengalihan PELAYANAN kepada assumend by the SECOND PARTY, based on
PENERIMA PENGALIHAN menjadi actual costs and documents related to such
tanggung jawab PIHAK KEDUA, assignment.
berdasarkan jumlah biaya nyata dan
dokumen-dokumen yang terkait dengan
pengalihan tersebut.
19.2. PIHAK PERTAMA harus menjamin bahwa 19.2. The FIRST PARTY shall guarantee that the
PENERIMA PENGALIHAN mematuhi ASSIGNEE complies wilh all provisions
seluruh ketentuan PERJANJIAN ini seperti under this AGREEMENT as if the SERVICES
seakan-akan seluruh pelaksanaan performance is carried out by the FIRST
PELAYANAN dilaksanakan oleh PIHAK PARTY.
PERTAMA.

Pasal 20
PENYELESAIAN SENGKETA
20.1.Apabila terjadi perselisihan atas pelaksanaan
PERJANJIAN ini, pada prinsipnya harus
diselesaikan dengan musyawarah dan
mufakat.
20.2. Apabila tidak tercapai mufakat, maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya
melalui Pengadilan Negeri Kota Sorong
sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang
berlaku.
Article 20
DISPUTE SETTLEMENT
20.1. In case of dispute of the execution of this
AGREEMENT, in principal, this shall be
resolved through negotiation and
deliberation between the PARTIES.
20.2. In case of failure to reach the negotiation or
deliberation, then both PARTIES agree to
solve and bring it to Sorong District Court in
accordance with the prevailing regulations
and procedures applicable

Pasal 21 Article 21
KOMUNIKASI COMMUNICATION
21.1.Seluruh komunikasi dan surat menyurat 21.1. All communication and correspondece of the
PARA PIHAK berkaitan dengan PARTIES in accordance with this
PERJANJIAN ini adalah sah apabila AGREEMENT is valid if it is performed in
dilakukan secara tertulis dan diserahkan written and sent directly by hand carry or by
secara langsung atau dikirimkan melalui pos post or by faxcimile or by e-mail. SECOND
atau melalui faximili atau melalui e-mail. PARTY may communicate in unwritten
PIHAK KEDUA dapat melakukan means to FIRST PARTY, in this case,
komunikasi tidak tertulis kepada PIHAK SECOND PARTY is represented by
PERTAMA, dalam hal ini, PIHAK KEDUA Companys Doctor of the SECOND PARTY.
diwakili oleh Dokter Perusahaan PIHAK
KEDUA.
21.2.Alamat surat menyurat PIHAK PERTAMA 21.2. Corresponcence address of FIRST PARTY:
adalah sebagai berikut:
Rumah Sakit Umum Daerah Scholoo Keyen
Jl. Teminabuan-Ayamaru
C.q : Drg.Rosaline I.N Krimadi, MPH
e-mail : rsudscholookeyen@yahoo.com

Page 10 of 15
21.3 .Alamat surat menyurat PIHAK KEDUA adalah 21.3. Correspondence address of SECOND
sebagai berikut: PARTY:

PT.MODERN WIDYA TECHNICAL

Jl.Jenderal Sudirman Ruko BSB Block F18-19 Balikpapan
Telp. 0542 (7571820), Fax. 0542 (7571817, 7571818)

Pasal 22 Article 22
LAIN-LAIN MISCELLANEOUS
PERJANJIAN ini dibuat dalam bahasa Indonesia This AGREEMENT is made in Indonesian and
dan Inggris. Dalam hal terjadi perselisihan atau English language. In case of dispute or
pertentangan sehubungan dengan penafsiran dan controversy arising out to or in connection with
pelaksanaan PERJANJIAN, maka yang berlaku interpretation and implementation of this
adalah Bahasa Indonesia. AGREEMENT, the Indonesian language shall
prevail.

Perubahan isi PERJANJIAN dan hal-hal yang
belum atau tidak cukup diatur dalam
PERJANJIAN ini akan diatur dan ditetapkan
kemudian atas kesepakatan bersama oleh PARA
PIHAK yang akan dituangkan dalam suatu
perjanjian tambahan (Adendum).
Any modification of content of this AGREEMENT
and any other terms and conditions which are not
yet nor defined on this AGREEMENT, will be
stipulated thereafter upon mutual agreement of
PARTIES in an Addendum.

PERJANJIAN ini merupakan keseluruhan This AGREEMENT expresses the entire

perjanjian antara PARA PIHAK dan agreement between the parties and supersedes all
menggantikan semua pemahaman dan perjanjian prior oral and written understandings and
lisan dan tertulis sebelumnya, menyangkut hal- agreements, with respect to the matters dealt with
hal yang ditangani dalam PERJANJIAN ini. herein.

Dalam hal salah satu atau beberapa Pasal dalam In case one or several Article in this AGREEMENT
PERJANJIAN ini menjadi tidak berlaku karena shall not be valid, then the others substantial of
sesuatu hal, maka isi PERJANJIAN lainnya tetap AGREEMENT shall be persisted valid and bind
berlaku dan mengikat bagi PARA PIHAK. for the PARTIES.

Demikian PERJANJIAN ini dibuat dalam rangkap
2 (dua), bermaterai cukup, masing-masing
ditandatangani oleh kedua belah pihak pada
tanggal tersebut di atas, dengan demikian
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
In witness whereof this AGREEMENT is made in
duplicate with sufficient stamp duty, both
PARTIES hereto subscribe their signature on the
aforementioned date, therefore both copies shall
have the same legal binding.

PIHAK PERTAMA/ PIHAK KEDUA/

FIRST PARTY SECOND PARTY

Drg.ROSALINE I.N KRIMADI, MPH DANIEL RIGAN

Direktur RSUD Scholoo Keyen Manager Health, Safety and EnvironmentDivision

Page 11 of 15
 Kabupaten Sorong Selatan PT.MODERN WIDYA TECHNICAL

LAMPIRAN 1
PELAYANAN JASA KESEHATAN

Pelayanan Medis:
1. Rawat Jalan
2. Gawat Darurat
3. Rawat Inap
4. Sarana Penunjang Diagnostik (Laboratorium, Radiologi dan Elektromedik
5. Obat-obatan (Farmasi)
6. Pembedahan (Operasi)
7. Tindakan Medik
8. Rehabilitasi Medik

Pelayanan yang tidak menjadi tanggungan PIHAK KEDUA adalah

1. Ketergantungan kepada narkotika, psikotropika atau minuman keras/ alkohol, tindakan bunuh diri
2. Tindakan kosmetika
3. Medical Checkup

Page 12 of 15
 LAMPIRAN 3
PROSEDUR PELAYANAN

1. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN

1.1. PASIEN wajib menunjukan kartu berobat/ kartu peserta/ surat jaminan (KARTU
BEROBAT) yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA yang sah dan masih berlaku pada
petugas pendaftaran rawat jalan PIHAK PERTAMA. Apabila PASIEN dengan alasan
apapun tidak dapat menunjukan KARTU BEROBAT yang sah dan masih berlaku, maka
PASIEN akan diperlakukan sebagai pasien umum yang bukan merupakan tanggung jawab
PIHAK KEDUA.
1.2. PIHAK PERTAMA akan memeriksa keabsahan KARTU BEROBAT dan hak fasilitas
pelayanan kesehatan yang dapat dipergunakan oleh PASIEN.
1.3. PASIEN akan menerima pelayanan kesehatan sesuai haknya sebagaimana standar
pelayanan yang berlaku di PIHAK PERTAMA
1.4. PASIEN dibebaskan dari kewajiban pembayaran seluruh biaya pelayanan kesehatan.
Seluruh biaya yang timbul menjadi tanggung jawab dan akan dibayar oleh PIHAK
KEDUA.
1.5. Apabila oleh sebab apapun juga, biaya-biaya layanan kesehatan PASIEN menjadi lebih
besar atau melebihi hak fasilitas PASIEN, maka kelebihan tersebut menjadi beban dan
tanggung jawab PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA wajib membantu PIHAK KEDUA
dengan meminta PASIEN untuk mengisi dan menandatangani surat pernyataan mengenai
kesediaan PASIEN untuk menanggung sendiri kelebihan biaya perawatan.
1.6. Apabila terjadi keadaan serius yang dapat diperkirakan berakibat fatal atau akan
memerlukan biaya perawatan besar maka PIHAK PERTAMA harus menghubungi dokter
jaga PIHAK KEDUA melalui telepon (0542) 533111 atau faximile (0542) 533793.

2. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP

2.1. PASIEN wajib menunjukan kartu berobat/ kartu peserta/ surat jaminan (KARTU
BEROBAT) yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA yang sah dan masih berlaku pada
petugas pendaftaran rawat inap PIHAK PERTAMA. Apabila PASIEN dengan alasan
apapun tidak dapat menunjukan KARTU BEROBAT, maka PASIEN akan diperlakukan
sebagai pasien umum yang bukan merupakan tanggung jawab PIHAK KEDUA.
2.2. PIHAK PERTAMA akan memeriksa keabsahan KARTU BEROBAT dan hak fasilitas
pelayanan kesehatan yang dapat dipergunakan oleh PASIEN.
2.3. PASIEN wajib mengisi dan menandatangani formulir administrasi rawat inap yang
disediakan.
2.4. PASIEN yang memerlukan perawatan rawat inap akan ditempatkan pada kelas yang
menjadi haknya. PIHAK PERTAMA akan merawat PASIEN sesuai dengan hak fasilitas
pelayanan kesehatan yang dimiliki PASIEN.
2.5. Dalam waktu 1x24 (satu kali dua puluh empat) jam, PIHAK KEDUA wajib menyerahkan
kepada PIHAK PERTAMA surat jaminan atas nama PASIEN yang sedang dirawat. Untuk
sementara surat jaminan tersebut dapat dikirimkan melalui faximile, akan tetapi PIHAK
KEDUA tetap wajib menyerahkan surat jaminan asli yang ditunjukan kepada Bagian
Keuangan dimana PASIEN dirawat. Jika dalam jangka waktu 1x24 (satu kali dua puluh
empat) jam tersebut jatuh pada hari libur, maka jangka waktu tersebut diperpanjang
sampai dengan hari kerja berikutnya.
2.6. Apabila PIHAK KEDUA belum juga menyerahkan surat jaminan dalam jangka waktu
sebagaimana angka 5 (lima) di atas, maka PIHAK PERTAMA akan melayani PASIEN

Page 13 of 15
 sebagai pasien umum dan seluruh biaya pelayanan kesehatan wajib dibayar PASIEN
sebelum PASIEN meninggalkan rumah sakit
2.7. Apabila surat jaminan sudah diserahkan, PASIEN dibebaskan dari membayar seluruh
biaya, termasuk tetapi tidak terbatas kepada uang deposit. Semua biaya pelayanan
kesehatan yang timbul menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
2.8. Apabila oleh sebab apapun juga, biaya-biaya layanan kesehatan PASIEN menjadi lebih
besar atau melebihi hak fasilitas PASIEN, maka kelebihan tersebut menjadi beban dan
tanggung jawab PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA wajib membantu PIHAK KEDUA
dengan meminta PASIEN untuk mengisi dan menandatangani surat pernyataan mengenai
kesediaan PASIEN untuk menanggung sendiri kelebihan biaya perawatan.
2.9. Apabila terjadi keadaan serius yang dapat diperkirakan berakibat fatal atau akan
memerlukan biaya perawatan besar maka PIHAK PERTAMA harus menghubungi dokter
jaga PIHAK KEDUA melalui Hp. 085221276204 / 08124800299

3. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN KEADAAN GAWAT DARURAT

3.1. Dalam hal PASIEN mengalami keadaan gawat darurat dan harus segera mendapatkan
pertolongan secara medis, sedangkan PASIEN tidak dapat menunjukan KARTU
BEROBAT, maka PIHAK PERTAMA akan tetap memberikan pelayanan kesehatan rawat
jalan terhadap PASIEN tersebut dengan ketentuan PASIEN wajib menunjukan kartu
identitas pegawai yang masih berlaku dan sah yang diterbitkan oleh PIHAK KEDUA.
3.2. Pelayanan gawat darurat yang dilakukan di ruang gawat darurat atau poliklinik yang tidak
dilanjutkan dengan rawat inap, maka pelayanan kesehatan tersebut dikategorikan sebagai
rawat jalan. Tetapi apabila pelayanan gawat darurat dilakukan di ruang gawat darurat atau
poliklinik yang dilanjutkan dengan rawat inap, maka semua biaya yang terjadi akan
dimasukan dalam biaya rawat inap.
3.3. Apabila terjadi keadaan serius yang dapat diperkirakan berakibat fatal atau akan
memerlukan biaya perawatan besar maka PIHAK PERTAMA harus menghubungi dokter
jaga PIHAK KEDUA Hp. 085221276204 / 08124800299

Page 14 of 15
Page 15 of 15