DRAFT ADD IP

ADDENDUM KESATU

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PT. ASURANSI RELIANCE INDONESIA
DENGAN
RUMAH SAKIT CIKARANG MEDIKA

TENTANG
“PELAYANAN KESEHATAN PESERTA INDEMNITY PREMIUM”
__________________________________________________________________________________________
NO.: 000/ADD-IP/ARI-……./…./2017

Pada hari ini Kamis, tanggal ......08..., bulan ....Juni.., tahun ...2017... (08./06,2017),
bertempat di Jakarta, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. PT. Asuransi Reliance Indonesia,

Suatu perseroan terbatas yang didirikan menurut dan berdasarkan hukum Indonesia,
berkedudukan di Menara Batavia Lt. 27 Jl. K.H. Mas Mansyur Kav. 126, Jakarta 10220,
Indonesia dalam hal ini diwakili oleh Mardiana dan Alamsyah, dalam
kedudukannya sebagai Direktur dari dan oleh karenanya bertindak untuk dan atas
nama PT Asuransi Reliance Indonesia, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Dr. H V DEDDY LETTO, MARS

Suatu perseroan terbatas yang didirikan secara patut berdasarkan hukum Republik
Indonesia, dengan alamat kantor di RS CIKARANG MEDIKA, dalam hal ini diwakili oleh
.......... dalam kedudukannya sebagai Direktur RS Cikarang Medika, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama sebagai “PARA PIHAK” dan istilah
“PIHAK” berarti salah satu dari PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan:

A. Bahwa PARA PIHAK telah menandatangani Perjanjian Pelayanan Kesehatan No.:

………………, tanggal ……………… dan/atau versi terbarunya, selanjutnya disebut
“Perjanjian Pelayanan Kesehatan”.

B. Bahwa PARA PIHAK bermaksud untuk menambah ketentuan–ketentuan dalam

Perjanjian Induk yang mengatur tentang Pelayanan Kesehatan sistem Koordinasi
Manfaat (Coordination Of Benefit) yang disebut “Addendum”.

C. Bahwa hal-hal mengenai perubahan ketentuan yang dipandang perlu oleh PARA
PIHAK atau yang belum diatur dan/atau tidak cukup diatur/ditentukan dalam
Perjanjian tambahan (Addendum) ini dan merupakan bagian yang tak terpisahkan
dengan Perjanjian ini.

Berdasarkan hal–hal tersebut di atas, PARA PIHAK dengan ini telah sepakat untuk
melakukan “Addendum” sebagaimana diperuntukan bagi Peserta yang memiliki 2 (dua)
benefit Asuransi Kesehatan melalui sistem Koordinasi Manfaat (Coordination Of Benefit)
selanjutnya disebut “COB BPJS – Reliance” dan diatur dengan syarat dan ketentuan
sebagai berikut:

Pasal 1
ISTILAH DAN PENGERTIAN

Kecuali ditentukan lain, maka disebutkan istilah – istilah dalam perjanjian ini:

1. Rumah Sakit Provider adalah rumah sakit yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA
sebagai fasilitas rujukan dalam pemberian pelayanan kesehatan bagi peserta PIHAK
PERTAMA.

Adendum Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ........................................ 1/12
 DRAFT ADD IP

2. Integritas Solusi Medika yang selanjutnya disingkat ISOMedik adalah suatu

Perusahaan “Third Party Administration (TPA)” berfungsi sebagai pengelola
Administrasi Kesehatan yang telah ditunjuk PIHAK PERTAMA untuk mengelola
pelayanan kesehatan Peserta Indemnity Premium.

3. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat

“BPJS Kesehatan”adalah badan hukum publik yang dibentuk berdasarkan Undang-
Undang Nomor 24 tahun 2011 untuk menyelenggarakan program jaminan sosial
kesehatan bagi seluruh Rakyat Indonesia.

4. Coordination Of Benefit yang selanjutnya disingkat “COB” adalah suatu proses

dimana dua atau lebih Perusahaan Penanggung sebagai payer (BPJS Kesehatan dan
Asuransi Swasta) menanggung orang yang sama, untuk manfaat Asuransi Kesehatan
yang sama, membatasi Total Manfaat/Benefit dalam jumlah tertentu untuk
mengoptimalkan manfaat/Benefit yang diberikan kepada Peserta.

5. Indemnity Premium adalah program Asuransi Kesehatan milik PIHAK PERTAMA yang
berkoordinasi secara manfaat dengan BPJS Kesehatan.

6. Peserta atau Tertanggung adalah karyawan dan/atau dengan keluarganya yang

mempunyai hubungan kerja dengan suatu Perusahaan dan tercatat sebagai peserta
program jaminan pemeliharaan kesehatan yang diselenggarakan oleh penanggung
dalam hal ini PIHAK PERTAMA.

7. Peserta Indemnity Premium adalah Karyawan dan/atau dengan keluarganya yang

tercatat dan mempunyai hubungan kerja dengan suatu Perusahaan yang
didaftarkan/diikutsertakan dalam Program Asuransi Kesehatan yang berkoordinasi
manfaat dengan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

8. Pasien adalah Peserta/Tertanggung yang berobat Rawat Jalan Lanjutan (Dokter

Spesialis) dan/atau Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAK KEDUA dengan membawa Kartu
Kepesertaan dan Surat Rujukan dari Faskes Tingkat Pertama yang telah ditunjuk serta
memiliki Surat Jaminan dari PIHAK PERTAMA.

9. Kartu Kepesertaan adalah Kartu Identitas Peserta yang diterbitkan PIHAK PERTAMA
dan BPJS Kesehatan yang masih aktif sebagai Kartu Berobat.

10. Kartu Co-Branding adalah Kartu Peserta Indemnity Premium yang diterbitkan oleh
PIHAK PERTAMA dimana di dalamnya tercantum Logo Badan Penyelenggara
Penjaminan Kesehatan dalam hal ini Reliance, ISOMedik dan BPJS Kesehatan, Daftar
Manfaat dan nama FasKes yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA.

11. Nomor Peserta adalah nomor kepesertaan BPJS Kesehatan dan Indemnity Premium
yang tertera di dalam Kartu JKN dan/atau Kartu Co-Branding yang terdaftar di BPJS
Kesehatan dan PIHAK PERTAMA yang wajib ditunjukkan ketika akan mendapatkan
Pelayanan Kesehatan.

12. Penyakit adalah kondisi fisik seseorang yang ditandai dengan penyimpangan
patologis dari keadaan normal yang sehat.

13. Emergensi adalah keadaan darurat yang memerlukan pemeriksaan dan tindakan
medis segera yang apabila tidak dilakukan akan menyebabkan hal yang fatal bagi
peserta.

14. Rawat Jalan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat “RJTP’ adalah
Pelayanan Kesehatan yang dilakukan oleh dokter umum, dokter gigi atau pada klinik
24 jam, praktek dokter dengan atau tanpa obat dan tidak sedang menjalani Rawat
Inap.

Adendum Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ........................................ 2/12
 DRAFT ADD IP

15. Rujukan adalah surat pengantar yang diberikan dari RJTP untuk
pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut ke Dokter Spesialis atau Rawat Inap di Rumah
Sakit.

16. Rawat Jalan Tingkat Lanjut yang selanjutnya disingkat “RJTL” adalah semua
Pelayanan Kesehatan yang merupakan rujukan dari RJTP yang dilaksanakan oleh
dokter Spesialis/Ahli di Rumah Sakit.

17. Rawat Inap Tingkat Lanjut yang selanjutnya disingkat “RITL” adalah pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit dimana pasien menginap sedikitnya 8 (Delapan) jam
berdasarkan rekomendasi dari Dokter/Rumah Sakit lain/Keadaan Emergensi.

18. Surat Eligibilitas Peserta yang selanjutnya disingkat “SEP” adalah surat yang
diterbitkan oleh Rumah Sakit dengan menggunakan aplikasi BPJS Kesehatan sebelum
memberikan pelayanan Rawat Inap sebagai dasar keabsahan peserta BPJS
Kesehatan.

19. Indonesia Case Base Groups (INA CBGs) adalah suatu sistem pembayaran
kepada penyedia pelayanan kesehatan berdasarkan pengelompokkan pernyakit
berdasarkan ciri klinis yang sama.

Pasal 2
LINGKUP PELAYANAN

1. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA setuju

menerima penunjukan PIHAK PERTAMA untuk memberikan Pelayanan Kesehatan
kepada Peserta Indemnity Premium dan keluarga peserta yang terdaftar di
Perusahaan Rekanan PIHAK PERTAMA dengan berpedoman pada standar pelayanan
Kesehatan dengan Prinsip Efektifitas biaya (Cost Effectiveness) serta sesuai dengan
syarat dan ketentuan yang berlaku dalam perjanjian ini.

2. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta Indemnity
Premium meliputi:
a. Rawat Jalan Dokter Spesialis
b. Rawat Inap dengan atau tanpa pembedahan
c. Pemeriksaan Penunjang Medis untuk kasus Rawat Inap
d. Tindakan Medis untuk kasus Rawat Inap
e. Obat–obatan
f. Kasus gawat darurat (Emergency) yang dilanjutkan Rawat Inap
3. Dalam hal pemberian pelayanan pengobatan dan perawatan kepada Peserta
Indemnity Premium ini, PIHAK PERTAMA telah menunjuk PIHAK KETIGA dalam hal ini
ISOMedik dalam fungsinya sebagai manajemen pengelolaan Administrasi Kesehatan
kepada Peserta PIHAK PERTAMA yang berobat ke Rumah Sakit PIHAK KEDUA.

4. Berdasarkan penunjukkan sesuai ayat (dua) pasal ini, maka PIHAK KEDUA
diharuskan untuk menjalin kerjasama dengan ISOMedik secara tersendiri sebagai
pengelola pelayanan kesehatan peserta PIHAK PERTAMA dalam hal proses
penerimaan peserta, proses tagihan, pengendalian biaya dan monitoring peserta
melalui sistem yang berbasis Wab Base melalui Internet yang disediakan oleh
ISOMedik untuk PIHAK KEDUA.

5. PIHAK PERTAMA melalui ISOMedik akan memberikan Kode untuk masuk ke

sistem Web Base ISOMedik berupa UserID dan Password kepada PIHAK KEDUA
sebagai proses Validasi peserta yang akan berobat yang berfungsi untuk
mengetahui benefit/manfaat pelayanan yang akan diberikan kepada peserta, setelah
disetujuinya Kerjasama PIHAK KEDUA dengan ISOMedik

Adendum Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ........................................ 3/12
 DRAFT ADD IP

6. Apabila terdapat tambahan dan/atau pembatasan atas suatu Layanan Kesehatan

dalam kasus tertentu akan diatur berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK yang akan
dituangkan secara tertulis dan dilampirkan sebagai tambahan dalam Addendum
Tambahan.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA:

a) PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan jasa Pelayanan Kesehatan bagi Peserta
Indemnity Premium, sesuai dengan syarat dan ketentuan sebagaimana diatur
dalam Perjanjian ini.

b) Apabila PIHAK KEDUA memberikan pelayanan yang dikecualikan dalam Polis

Peserta atau yang disebutkan dalam Lampiran perjanjian ini, maka PIHAK
PERTAMA berhak untuk tidak melunasi semua tagihan yang diberikan.

c) Wajib menerbitkan Kartu Kepesertaan yang akan dipergunakan oleh Peserta

Indemnity Premium setiap akan melakukan pengobatan atau perawatan.

d) PIHAK PERTAMA wajib membayar semua tagihan atas Pelayanan Kesehatan yang
telah diberikan PIHAK KEDUA kepada Peserta Indemnity Premium yang
memenuhi syarat dan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini
setelah proses klaim selesai dan disetujui oleh PIHAK ISOMedik.

e) Wajib memberikan konfirmasi kepesertaan untuk kasus Rawat Inap atas diri
Peserta dan menerbitkan Surat Jaminan Rawat Inap melalui ISOMedik kepada
PIHAK KEDUA.

2. Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA:

a) Berhak mendapatkan konfirmasi kepesertaan dan Surat Jaminan dari PIHAK
PERTAMA atas diri Peserta untuk Rawat Inap.

b) Berhak menerima pembayaran tagihan biaya-biaya pelayanan kesehatan sesuai

ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.

c) Wajib memeriksa masa berlakunya Kartu Kepesertaan serta keabsahannya

dengan menggunakan Aplikasi ISOMedik dalam memeriksa keabsahan peserta

d) Wajib menggunakan Aplikasi ISOmedik dalam melakukan pencatatan transaksi

pelayanan RJTL untuk mengetahui selisih biaya yang menjadi tanggung jawab
peserta.

e) Wajib menghubungi PIHAK PERTAMA melalui ISOMedik untuk konfirmasi indikasi

perawatan atas diri Peserta yang Perlu Secara Medis untuk di Rawat Inap, guna
memperoleh persetujun layanan dan Surat Jaminan Rawat Inap dari PIHAK
PERTAMA melalui ISOMedik.

f) Wajib menerbitkan SEP pada aplikasi BPJS Kesehatan dengan mencantumkan

catatan “COB ASURANSI RELIANCE” untuk setiap peserta rawat inap pada lembar
tersebut.

g) Wajib menginformasikan secara jelas kepada PIHAK PERTAMA melalui ISOMedik,

pada saat PIHAK PERTAMA membutuhkan informasi-informasi sebagai berikut :
a. Kondisi Peserta saat ini
b. Diagnosa
c. Nama Dokter yang merawat
d. Perkiraan biaya yang sudah terjadi

h) Menghubungi PIHAK PERTAMA melalui ISOMedik segera setelah Peserta

Adendum Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ........................................ 4/12
 DRAFT ADD IP

diperbolehkan pulang oleh Dokter yang merawat dan mempersiapkan serta

mengirimkan seluruh dokumen yang dibutuhkan PIHAK PERTAMA untuk
sebagaimana disebutkan pada Pasal 4 ayat (4) Perjanian ini.

i) Menagih kelebihan biaya (excess charge) langsung kepada Peserta pada saat
peserta akan meninggalkan rumah sakit jika terdapat selisih biaya yang terjadi
diluar ketentuan polis.

Pasal 4
PROSEDUR PENJAMINAN PESERTA

1. Peserta terdaftar sebagai peserta Indemnity Premium di PIHAK PERTAMA. Jika tidak
terdaftar, PIHAK KEDUA dapat memberlakukan Peserta sebagai pasien umum.

2. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA wajib mengikuti ketentuan
prosedur yang telah ditentukan oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam
perjanjian ini.

3. Prosedur penerimaan pelayanan kesehatan RJTL meliputi:

a) Peserta wajib menunjukkan Kartu Kepesertaan dan Surat Rujukan dari Faskes RJTP.
Jika tidak dapat menunjukkan kartu kepesertaan dan surat rujukan, maka pasien
diberlakukan sebagai pasien umum.

b) Petugas PIHAK KEDUA dapat melakukan pendaftaran peserta melalui Aplikasi WEB
ISOmedik dan selanjutnya peserta menjalani pengobatan sesuai ketentuan yang
berlaku.

c) Pemberian obat-obatan harus sesuai indikasi medis dan mengacu pada daftar
obat Formularium Nasional (Fornas).

d) Apabila menurut indikasi medis peserta tidak perlu perawatan lebih lanjut untuk
di Rawat Inap, maka peserta dapat kembali ke Faskes RJTP yang ditunjuk untuk
pengobatan Rawat Jalan, Petugas PIHAK KEDUA dapat melakukan pencatatan
transaksi melalui Aplikasi WEB ISOmedik dan menagih selisih biaya kepada
peserta jika ada.

e) Apabila menurut indikasi medis Peserta perlu di Rawat Inap, maka Dokter
Spesialis (RJTL) dapat merujuk ke layanan rawat inap dengan membut Surat
Rujukan Rawat Inap dan/atau Surat Pengantar Rawat Inap.

f) Pemberian pelayanan Rawat Inap yang diberikan mengacu kepada prosedur

sebagaimana disebutkan pada Pasal 4 ayat (4) Perjanjian ini.

4. Prosedur penerimaan Pengobatan dan Perawatan Peserta Indemnity Premium

dilakukan dengan tahapan proses penjaminan sebagai berikut:

4.1. Peserta Indemnity Premium dengan menggunakan Kartu JKN, berlaku

ketentuan:
a) Peserta yang akan berobat wajib melalui RJTP jaringan BPJS Kesehatan
(pengobatan secara berjenjang) dalam hal ini RJTP tidak diperkenankan
langsung merujuk Rawat Inap melainkan merujuk ke RJTL dahulu.

b) Jika memerlukan Rawat Inap, RJTL membuat Surat Rujukan ke Rumah Sakit
sesuai Rujukan dalam Wilayah Regionalnya yang telah ditetapkan oleh BPJS
Kesehatan, dan Peserta menjalani Perawatan mengikuti ketentuan BPJS
Kesehatan.

4.2. Peserta Indemnity Premium dengan menggunakan Jaminan PIHAK PERTAMA (First
Payor), berlaku ketentuan:

Adendum Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ........................................ 5/12
 DRAFT ADD IP

A. Lintas Regional:
a) Jika Peserta Indemnity Premium memilih Rumah Sakit Rujukan diluar
Wilayah Regionalnya sesuai ayat (4) bagian (4.1.) huruf (b) ayat ini, maka
PIHAK KEDUA dapat menerima Rujukan Rawat Inap sesuai ketentuan dan
diatur dalam ayat ini.

b) Peserta Wajib menunjukkan Kartu Co-Branding kepada PIHAK KEDUA

serta Surat Rujukan/surat pengantar Rawat Inap dari RJTP dan/atau RJTL
jaringan BPJS Kesehatan yang telah ditunjuk sebelum mendapatkan Rawat
Inap.

c) Prosedur penerimaan Peserta adalah sama sebagaimana diatur pada

prosedur bagian (4.2) huruf (B) Pasal ini.

d) Dalam hal Peserta tidak memilih Lintas Regional (sesuai huruf (a) ayat ini),
maka seluruh tagihan sepenuhnya dikirim dan dibayar oleh BPJS Kesehaan.

e) Peserta yang memilih penjaminan malalui PIHAK PERTAMA untuk Rawat

Inap, maka peserta tidak dapat merubah ke penjaminan BPJS Kesehatan
kembali begitupun dalam kondisi sebaliknya.

B. Peserta memilih meggunakan Kartu Co-Branding yang dikeluarkan oleh

PIHAK PERTAMA:
a) Peserta wajib menunjukkan kepada PIHAK KEDUA Kartu Co-Branding
serta Surat Rujukan dari RJTP dan/atau dari RJTL jaringan Reliance-
ISOMedik yang telah ditunjuk sebelum mendapatkan pelayanan.

b) PIHAK KEDUA melakukan pendaftaran peserta dan menerbitkan Surat

Eligibilitas Peserta (SEP) Rawat Inap pada Aplikasi BPJS Kesehatan dan
melakukan pendaftaran Rawat Inap pada Aplikasi WEB ISOmedik.

c) PIHAK KEDUA melakukan konfirmasi kepada PIHAK PERTAMA melalui

ISOMedik untuk penJaminan Rawat Inap, penjaminan biaya Rawat Inap
dihitung berdasarkan ketentuan polis dengan mengikuti ketentuan
pelayanan yang telah ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.

d) PIHAK PERTAMA melalui ISOMedik akan melakukan monitoring harian

terhadap perawatan peserta untuk mengetahui perkembangan kondisi
pasien dengan menghubungi ruang perawatan/dokter yang merawat/dokter
jaga.

e) Peserta menjalani perawatan dan menempati kamar sesuai dengan Hak

kelasnya serta berdasarkan ketentuan/prosedur yang telah diatur dalam
Perjanjian ini dimana Peserta Indemnity Premium dapat naik kelas maksimal
1 (Satu) tingkat diatas hak kelasnya. Jika terdapat selisih biaya atas naik
kelas, maka selisih biaya dapat dibebankan kepada PIHAK PERTAMA dengan
penjaminan selisih biaya yang menjadi beban PIHAK PERTAMA dihitung
berdasarkan ketentuan polis.

f) Apabila perhitungan biaya perawatan telah diketahui dan terdapat selisih

biaya yang tidak dijamin dan/atau terdapat biaya yang melebih ketentuan
Polis, maka menjadi beban peserta dan PIHAK KEDUA wajib menagih
langsung kepada Peserta sebelum meninggalkan Rumah Sakit PIHAK
KEDUA.

g) Berdasarkan Indikasi Medis Peserta diperbolehkan pulang maka PIHAK

KEDUA melakukan proses pemulangan (Discharge) dan konfirmasi
kepada PIHAK PERTAMA melalui ISOMedik dengan mengirimkan total
perincian biaya perawatan secara keseluruhan, setelah itu PIHAK PERTAMA

Adendum Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ........................................ 6/12
 DRAFT ADD IP

melalui ISOMedik akan melakukan perhitungan biaya perawatan dan/atau

selisih biaya yang ada sesuai yang tercantum pada huruf (c), huruf (e) dan
huruf (f) Pasal ini ini, untuk penetapan Jaminan akhir dengan
mengirimkan Surat Jaminan pemulangan peserta.

h) PIHAK KEDUA mengirim semua berkas tagihan atas perawatan Peserta

Indemnity Premium sesuai dengan hasil Penetapan Jaminan Akhir,
ditujukan kepada PIHAK PERTAMA melalui ISOMedik

4.3. Peserta dengan penjaminan melalui 2 (Dua) Asuransi Penjamin (Reliance melalui
ISOMedik dan BPJS Kesehatan), berlaku ketentuan:
a) Peserta wajib menunjukkan Kartu JKN serta Surat Rujukan dari RJTL
jaringan BPJS Kesehatan (sesuai bagian 4.1. huruf (b) ayat ini) sebelum
mendapatkan pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAK KEDUA.

b) PIHAK KEDUA melakukan pendaftaran dan menerbitkan Surat Eligibilitas

Peserta (SEP) Rawat Inap, dan melakukan konfirmasi kepada BPJS Kesehatan
sebagai Penjamin Pertama, selanjutnya menjalani perawatan dan menempati
kamar sesuai dengan Hak kelasnya.

c) Peserta dapat Naik Kelas maksimal 1 (Satu) tingkat dari hak kelasnya dengan
sebelumnya PIHAK KEDUA melakukan konfirmasi kepada PIHAK PERTAMA
melalui ISOMedik sebagai Penjamin Kedua untuk Penetapan Jaminan
tambahan.

d) Sesuai indikasi medis peserta diperbolehkan pulang, maka PIHAK KEDUA

melakukan proses pemulangan (discharge) sesuai ketentuan penjaminan BPJS
Kesehatan dan mengirimkan hasil perhitungan biaya penjaminan berdasarkan
INA CBGs sehingga terjadi selisih Biaya karena kenaikan kelas kamar
perawatan sesuai ketentuan Permenkes No. 4 Th. 2017 atau ketentuan
BPJS Kesehatan.

e) PIHAK KEDUA mengirim berkas tagihan selisih biaya naik kelas atas perawatan
peserta dari hasil penetapan jaminan tambahan pada huruf (c) ayat ini,
ditujukan kepada PIHAK PERTAMA melalui ISOMedik.

f) PIHAK PERTAMA melalui ISOMedik akan melakukan evaluasi tagihan yang

dikirimkan oleh PIHAK KEDUA atas Jaminan Tambahan dan melakukan proses
verifikasi serta perhitungan penggantian biaya atas naik kelas pada huruf (c)
dan huruf (d).

g) PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran atas penetapan jaminan tambahan

berdasarkan hasil perhitungan sesuai huruf (f) ayat ini.

h) PIHAK KEDUA wajib menagihkan selisih biaya yang tidak dijamin dalam
ketentuan polis kepada peserta sebagaimana disebutkan pada huruf (f) ayat
ini.

5. Apabila Peserta Indemnity Premium tidak dapat menunjukan Kartu Kepesertaan

dan Surat Rujukan dan/atau tidak sesuai prosedur, maka seluruh biaya pelayanan
kesehatan menjadi tanggungan Peserta yang bersangkutan.

6. Prosedur penjaminan kasus kegawatdaruratan (Emergency) harus sesuai prosedur

dan mengikuti syarat dan kondisi kegawatan yang telah ditentukan oleh BPJS
Kesehatan, diantaranya adalah sebagai berikut:
a) Pelayanan dapat langsung ke Rumah Sakit tanpa melalui FKTP dahulu.

b) Peserta wajib mengikuti ketentuan layanan emergency dari BPJS Kesehatan.

c) Jika kondisi Emergency sudah teratasi (selesai) dan masih membutuhkan Rawat

Adendum Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ........................................ 7/12
 DRAFT ADD IP

Inap (dilanjutkan Rawat Inap), maka PIHAK KEDUA harus membuat surat
keterangan / pengantar rawat inap dari dokter yang merawat dan Peserta wajib
menunjukkan Kartu BPJS (Kartu JKN).

d) Sesuai point (c) ayat ini, jika PIHAK KEDUA bukan rekanan BPJS, maka PIHAK
KEDUA harus merujuk Peserta ke RUMAH SAKIT lain yang menjadi rekanan BPJS
Kesehatan dan/atau rekanan RELIANCE-ISOMedik.

e) Jika kondisi emergency tidak dilanjutkan rawat inap, maka penjaminannya

langsung oleh BPJS Kesehatan.

f) Keadaan emergency yang dijamin adalah diluar penggolongan 144 jenis penyakit
(diagnosa) yang telah ditentukan oleh BPJS Kesehatan.

Pasal 4
PEMBERIAN OBAT – OBATAN

PIHAK KEDUA dalam pemberian/peresepan obat kepada Peserta Indemnity Premium

Sistem COB BPJS – Reliance harus memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

1. Pemberian obat-obatan dapat diberikan sesuai indikasi medis dan mengacu pada
Daftar Obat Formularium Nasional (FORNAS).

2. Dalam hal obat-obatan yang termasuk di dalam FORNAS tidak didapat/tidak tersedia
di Apotik PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA dapat memberikan obat-obatan
setingkat Obat Generik/Generik Berlogo (mito).

3. Penulisan Resep Obat harus berdasarkan Indikasi Medis yang jelas dan secara
Rasional dengan berdasarkan asas biaya efektif dan efisien (Effectiveness and
Efficiency Cost).

4. Dalam Penulisan resep, PIHAK KEDUA harus memperhatikan Jenis Obat yang sudah
didapat dan Obat yang sedang diminum peserta.

Pasal 6
SISTEM PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA bertanggung jawab dalam proses penerbitan Surat Eligibilitas Peserta
(SEP) Rawat Inap serta wajib memastikan dengan benar bahwa Surat Eligibilitas
Peserta (SEP) telah sesuai.

2. Proses penginputan Surat Eligibilitas Peserta (SEP) yang tepat dan benar dapat
memperlancar proses verifikasi tagihan dan pembayaran tagihan kepada PIHAK
KEDUA.

3. Dokumen tagihan atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA
kepada Peserta Indemnity Premium dapat dikirimkan kepada PIHAK PERTAMA melalui
ISOMedik.

4. Dokumen tagihan sesuai ayat (3) Pasal ini dikirimkan kepada PIHAK PERTAMA melalui
ISOMedik paling lambat 30 (Tiga Puluh) hari Kalender dengan melampirkan
kelengkapan berkas tagihan yang sama yang dikirim kepada pihak BPJS Kesehatan,
yaitu:
a) Kuitansi asli bermaterai
b) Surat Rujukan dari FKTP BPJS Kesehatan
c) Surat Jaminan/surat persetujuan Rawat Inap
d) Copy Kartu Peserta COB BPJS – Reliance (mencantumkan nomor ID peserta
diform bukti berobat)
e) Lembar Permintaan Pemeriksaan Penunjang diagnostic oleh Dokter Penanggung

Adendum Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ........................................ 8/12
 DRAFT ADD IP

Jawab Pasien (DPJP)

f) Bukti Pemeriksaan Tindakan Medis
g) Bukti hasil pemeriksaan penunjang
h) Resume medis yang ditandatangani oleh DPJP
i) Perincian tagihan (rekap klaim) termasuk rincian pemakaian obat-obatan
j) Laporan tindakan operasi (jika dilakukan operasi)
k) Lembar Surat Eligibilitas Peserta (SEP) asli
l) Surat Pernyataan Naik Kelas karena APS atau pernyataan naik kelas karena
kelas penuh (jika ada).

5. PIHAK PERTAMA melalui ISOMedik akan melakukan proses verifikasi atas tagihan yang
dikirim oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA melalui ISOMedik sesuai prosedur
dan ketentuan Polis Indemnity Premium yang berlaku dan atas informmasi serta
persetujuan dari ISOMedik, PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran secara
langsung kepada PIHAK KEDUA paling lambat 30 (Tiga Puluh) hari kalender sejak
tagihan lengkap diterima dan disetujui oleh ISOMedik berdasarakan ketentuan polis.

6. PIHAK KEDUA akan memberikan potongan harga (Diskon) sebesar …… % (……

persen) kepada PIHAK PERTAMA dari Total Tagihan atas Pelayanan Kesehatan khusus
bagi Peserta Indemnity Premium yang ditagihkan kepada Peserta PIHAK PERTAMA

Pasal 7
LAIN-LAIN

1. Addendum ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Pelayanan
Kesehatan Induk.

2. Istilah-istilah yang digunakan dalam Addendum ini yang tidak diartikan lain oleh
PARA PIHAK mempunyai arti yang sama dengan istilah-istilah yang digunakan dalam
Addendum ini.
3. Perjanjian Pelayanan Kesehatan Ketentuan–ketentuan lain dalam Perjanjian
Pelayanan Kesehatan yang tidak diubah dengan Addendum ini tetap berlaku dan
mengikat PARA PIHAK.

4. PARA PIHAK berhak untuk mengevaluasi mengenai prosedur /pemberian pelayanan

Peserta Indemnity Premium yang tercantum dalam Perjanjian Pelayanan
Kesehatan secara berkala dengan pemberitahuan sebelumnya oleh PARA PIHAK.

Demikian Addendum ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua), bermeterai cukup,

ditandatangani oleh yang mewakili PARA PIHAK dan memiliki kekuatan hukum yang sama
untuk masing-masing pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT Asuransi Reliance Indonesia RS CIKARANG MEDIKA

Mardiana Alamsyah Dr. H V Deddy Letto, MARS

Direktur Direktur Direktur

Adendum Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ........................................ 9/12
 DRAFT ADD IP

Lampiran 1
ALUR PELAYANAN KESEHATAN PESERTA INDEMNITY PREMIUM
No.: 000/PKS-IP/ARI-……./…./2017

ALUR PENERIMAAN PESERTA – KARTU JKN

FKTP RJTL–RITL BPJSK BPJSK RELIANCE-ISOMEDIK
BPJSK (Rumah Sakit) (Penjamin Peserta (First Payor)
(Dr. JKN)
Umum)

Peserta Lintas Regional konfirmasi penjaminan

rujuk Layanan
Kartu RJTL
JKN konfirmasi penjaminan
2
rujuk 1

Rawat Inap Terbitkan Terbitkan Surat

~ Terbitkan Jaminan Jaminan
SEP
Rawat Inap
BPJSK menjamin Monitoring
sesuai Hak Harian oleh
Peserta dirawat Kelas Peserta ISOMedik
sesuai ketentuan
BPJSK-menggunakan
obat FORNAS
BPJSK
RELIANCE
membayar membayar ke RS
sesuai INA sesuai Ketentuan
CBGs dan Tipe Polis dan sesuai
Naik Kelas RS PMK No.4/2017 &
bisa naik kelas Ketentuan BPJKS

ALUR PENERIMAAN PESERTA – KARTU CO-BRANDING

FKTP AKT RJTL–RITL AKT BPJSK RELIANCE-ISOMEDIK
(Dr. (Rumah Sakit) (Penjamin Peserta (First Payor)
Umum) JKN)

Adendum Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ........................................ 10/12
 DRAFT ADD IP

rujuk
Peserta penjaminan
konfirmasi IP Layanan
Kartu Co- RJTL
Branding
bisa naik kelas rujuk
Terbitkan Surat
Bisa langsung Rawat Inap Jaminan
rujuk ~ Terbitkan
SEP
Rawat Inap
Monitoring
Harian oleh
ISOMedik
Peserta dirawat
sesuai ketentuan
BPJSK-menggunakan
obat FORNAS RELIANCE
membayar ke
RS sesuai
Ketentuan Polis
Naik Kelas

Sesuai Kelas

Lampiran 2
DAFTAR PENGECUALIAN
No.: 000/PKS-IP/ARI-……./…./2017

Kecuali jika secara khusus dimasukkan dalam Daftar Jaminan atau melalui penerbitan
Endosemen, pelayanan sistem COB ini tidak menjamin pelayanan-pelayanan, produk
atau kondisi berikut ini:

1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa prosedur rujukan

2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Faskes yang tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan kecuali keadaan darurat
3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh penjamin lain
4. Pelayanan kesehatan di luar negeri
5. Pelayanan kesehatan tujuan estetik
6. Pelayanan kesehatan untuk mengatasi infertilitas
7. Pelayanan meratakan gigi (orthodonsi)
8. Gangguan kesehatan akibat menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri.
9. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional termasuk akupunktur non
medis, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian
teknologi kesehatan (health technologi assessment)
10. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai pecobaan (eksperimen)
11. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu
12. Perbekalan kesehatan rumah tangga
13. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar
biasa/wabah
14. Pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan kehamilan dan melahirkan normal.
15. Pelayanan dan/atau perawatan kesehatan yang tidak dijamin BPJS Kesehatan

Adendum Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ........................................ 11/12
 DRAFT ADD IP

Lampiran 3
CONTOH KARTU PESERTA INDEMNITY PREMIUM
No.: 000/PKS-IP/ARI-……./…./2017

Adendum Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ........................................ 12/12