PUSAT PENDIDIKAN SABHARA POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PORONG

Jalan Raya Porong no. 1 Sidoarjo 61274
Porong, 2017

Nomor : B/ /VII/2017/RSB Pusdik Sabhara

Klasifikasi : BIASA
Lampiran : Satu Bendel
Perihal : Hasil Visum Pemeriksaan Luka
a.n Heri Purwanto

Kepada
Yth. KAPOLSEK PORONG
Di
Porong

1. Rujukan Surat Polsek Porong dengan nomor polisi VER / 15 / VI / 2017, tanggal
Juni 2017 perihal Permohonan Visum et Repertum hasil pemeriksaan luka.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini kami sampaikan hasil
Visum et Repertum korban :

Nama : Heri Purwanto

Tempat/Tgl lahir : Sidoarjo, 20 Mei 1978
Jenis Kelamin : Laki - laki
Kewarganegaraan : Indonesia /Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. K.H. ASHARI Rt.14 Rw. 04 Kel. Gedang, Kec. Porong,
Kab.Sidoarjo
3. Demikian untuk menjadi maklum.

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

PUSDIK SABHARA

Drg. NANANG MULYADI, M.M

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 6808688