PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI JAMBANGAN
KECAMATAN CANDI
Jl. Sawah Sidomulyo 1 Jambangan Candi Sidoarjo Kode Pos 61271 Telp.031 - 99010057

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nusriah S.Pd

Tempat/ Tgl. Lahir : Sidoarjo / 07 Juli 1968
Nomor KTP : 3515084707680012
Jenis Kelamin/ Agama : Perempuan/Islam
Pendidikan : S-1 (PGSD)
Alamat : Lebo
RT 08 RW 03 Desa/Kelurahan Lebo/Sidoarjo
Kec./ Kab Sidoarjo/Sidoarjo
Kode Pos 61223 Telepon 082140440021

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap ;
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat/tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri
Sipil ;
c. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik ;
d. Bersedia ditempatkan sesuai kebutuhan bila formasi guru/Tenaga Tata Usaha di SDN yang
bersangkutan telah diisi oleh CPNS / PNS ;

02 Januari 2018
Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
Rp. 6.000

(NUSRIAH S.Pd)