PUSAT PENDIDIKAN SABHARA POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

Jalan Raya Porong 1 Sidoarjo 61274
Porong, Oktober 2019

Nomor : B/ /X/2019/RSB Pusdik Sabhara

Klasifikasi : RAHASIA
Lampiran : Satu Bendel
Perihal : Hasil Visum Et Repertum Luka
a.n LAILATUL ILMIYAH

Kepada

Yth. KAPOLSEK BEJI

di
Beji

1. Rujukan Surat Kepolisian Sektor Beji Nomor : B/14/X/2019/Sek-Beji tanggal 22

Oktober 2019 perihal Permintaan Visum et Repertum Luka

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini kami sampaikan hasil
Visum et Repertum korban :
a. Nama : LAILATUL ILMIYAH
b. Tempat/Tgl.Lahir : Pasuruan, 25 Juli 2000
c. Jenis Kelamin : Perempuan, Umur 19 tahun
d. Kewarganegaraan : Indonesia
e. Pekerjaan : Swasta
f. Alamat : Dsn. Pagergunung Rt.003 Rw.014 Ds.Gerbo Kec.
Purwodadi Kab. Pasuruan

3. Demikian untuk menjadi maklum.

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

PUSDIK SABHARA

drg. IGNATIUS HENDRA A., Sp. KG

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 76020784