BAB II

ISI

2.1 OBSERVASI PASIEN

Tn. M berusia 54 tahun berdomisili di Dukuh Kupang Timur,

Surabaya, Jawa Timur. Saat ini pasien sedang menjalani program pengobatan

rawat inap dari RSJ Menur Surabaya dengan diagnosis skizofrenia paranoid.

Pada hari Senin, tanggal 13 Februari 2017 pukul 16.00 WIB dilakukan

kunjungan oleh Dokter Muda ke tempat tinggal pasien di sebuah rumah di

Surabaya. Kemudian di lakukan anamnesis sehingga didapatkan data

mengenai status pasien sebagai berikut :

2.1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Umur : 54 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat Pasien : Dukuh Kupang Timur, Surabaya

Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 01 Januari 1963

Agama : Islam

Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia

Status : Belum Menikah

Pendidikan terakhir : SD

Pekerjaan : Tidak bekerja

3
 4

2.1.2 ANAMNESIS

Heteroanamnesis (didapatkan dari saudara kandung pasien yang tinggal

serumah dengan pasien)

A. Keluhan Utama : Marah- marah

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dibawa ke IGD RSJ Menur Surabaya oleh saudara kandung

pasien. Pasien marah – marah sudah 2 bulan. Pasien marah sambil

membawa pentung 2, disertai memukul orang yang dipikirkan pasien di

lingkungan rumah. Terkadang pasien marah – marah di jalan dengan

membawa 2 clurit, dan sepeda motor orang. Ketika ditanya, pasien

merasa orang-orang tersebut mengancam dan membahayakan pasien.

Pasien sudah MRS 2x namun tidak terkontrol dan tidak mau minum obat.

Pasien punya riwayat penyalahgunaan obat. Pasien masih mau makan,

sudah tidak mau beribadah, mandi bila disuruh dan sulit tidur. Pasien juga

sering keluyuran namun masih kembali ke rumah. Pasien selama sakit

lebih banyak merokok dibandingkan sebelumnya.

C. Gejala tambahan:

 Pasien tidak dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitar.

 Sehari-hari pasien berdiam dirumah.

 Kegiatan sehari hari pasien hanya makan, tidur, keluyuran, merokok

dan minum kopi.

 5

 Pasien hanya mengekspresikan wajah yang tampak curiga ketika

diwawancarai atau anamnesis, dan pasien tampak menghindar.

 Pasien tidak rutin minum obat dan sudah 6 bulan ini pasien sulit tidur

sambil teriak – teriak.

D. Activity of Daily Living

 Makan : Pasien masih mau untuk makan tetapi terkadang harus

disuruh lebih dulu.

 Mandi : Pasien mandi 1x sehari, terkadang tidak mau mandi, sehingga

harus disuruh terlebih dahulu.

 Tidur : Pasien sejak 6 bulan terakhir sulit tidur dan ketika tidak tidur

pasien sering berteriak-teriak.

 Ibadah: pasien tidak menjalankan ibadah.

 Aktivitas: Sehari-hari pasien merokok, minum kopi, dan keluyuran.

E. Riwayat Penyakit Dahulu

- Trauma kapitis :-

- Kejang :-

- NAPZA :-

- Alkohol :-

- Merokok : merokok ± 2 pak sehari

- Diabetes Mellitus :-

- Hipertensi :-
 6

F. Riwayat Kehidupan Pribadi

- Pendidikan: pasien menempuh pendidikan sampai SD. Menurut

saudara kandung pasien, pasien di sekolah biasa-biasa saja, lulus SD,

kemudian tidak melanjutkan ke pendidikan lagi hingga lulus.

- Pekerjaan: pasien setelah lulus SD bekerja di rumah, membantu

orangtuanya. Kemudian pasien sempat bekerja sebagai kuli bangunan

di beberapa tempat jika ada proyek pembangunan.

- Penikahan: pasien sudah pernah menikah 2x secara tidak resmi.

Pernikahan yang pertama bertahan hanya 3 tahun dan dikaruniai anak

laki-laki yang saat ini berumur 29 tahun. Setelah berpisah, beberapa

tahun kemudian pasien menikah lagi secara tidak resmi, bertahan

selama 17 tahun dan dikaruniai anak perempuan yang saat ini berumur

24 tahun, tetapi saat ini pernikahan yang kedua juga sudah berpisah

sehingga pasien hidup bersama saudara kandungnya.

- Pengobatan: pasien pernah dirawat di RSJ Menur Surabaya sebanyak

2x, sejak 6 bulan ini pasien kontrol sendiri di praktik dokter umum di

sekitar rumah untuk membeli obat.

- Keluarga: Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama

dengan pasien.
 7

G. Genogram

Pasien merupakan anak ke 2 dari 6 bersaudara dan tidak ada keluarga pada

genogram yang menderita gangguan jiwa.

H. Faktor Yang Mempengaruhi

- Faktor premorbid: pendiam, tertutup, tidak memiliki teman bergaul di

sekitar rumahnya.

- Faktor pencetus: masalah pernikahan dan tidak pernah kontrol

- Faktor organik: tidak ditemukan

- Faktor lingkungan: pasien tinggal bersama saudara kandung. Pasien

cenderung tidak bersosialisasi dengan lingkungan karena masyarakat

di lingkungan rumah pasien sering merasa ketakutan dan merasa

terganggu karena pasien sering marah-marah.

- Faktor keluarga: tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami

keluhan yang sama.

 8

I. Kronologi

 Menurut saudara kandung pasien, pasien mulai suka marah-marah sejak

berpisah dengan istri yang kedua sekitar 5 tahun yang lalu (tahun

2012).

 Keluhan tersebut memberat sejak 2 tahun yang lalu (tahun 2015),

pasien marah-marah dan ketakutan hingga sering membawa senjata

tajam, berteriak-teriak sehingga meresahkan warga sekitar. Karena

keluhan tersebut, pasien sempat rawat inap di RSJ Menur selama 1

bulan.

 Pada tahun 2016, pasien mengalami kekambuhan diduga karena pasien

merasa sembuh dan tidak minum obat sehingga pasien dibawa oleh

keluarga dan menjalani rawat inap di RSJ Menur lagi selama kurang

lebih 2 bulan.

 Selama 6 bulan terakhir, pasien kontrol dan meminta obat ke praktek

dokter umum di lingkungan sekitar rumah pasien, namun pasien juga

tidak pernah rutin minum obat tersebut.

2.1.3 PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Interna

Vital Sign

- Tekanan Darah 120/80 mmHg

- Nadi 80 x/menit
 9

- RR 18 x/menit

- Suhu 36,7 C

Gizi

- BB: 55 kg

- TB: 165 cm

Kesadaran : compos mentis

Kepala/Leher : a/i/c/d -/-/-/-

Pembesaran KGB (-)

Pembesaran tyroid (-)

Thorax : Pulmo simetris, vesicular (+), rhonki (-), wheezing (-)

Cor S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : supel, bising usus (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

B. Status Neurologis

GCS :456

Meningeal sign : (-)

Pupil : PBI 3 mm / 3 mm, reflek cahaya + / +

Nervus kranialis : dbn

Motorik : dbn

Sensorik : dbn

R. Fisiologis : BPR +2/+2 TPR +2/+2

KPR +2/+2 APR +2/+2

R. Patologis : Babinski -/- Hoffman -/-

 10

Chaddock -/- Trommer -/-

Cerebellum : dbn

ANS : dbn

C. Status Psikiatri

Kesan Umum :

Fisik : laki-laki, wajah sesuai usia, tidak rapi, rambut

berantakan, berbau

Psikis : tampak curiga

Perilaku : pasien cenderung diam dan menghindar

Sikap terhadap pemeriksa: Kurang kooperatif

Kontak : mata (+) / verbal (+) / relevan / lancar

Kesadaran : berubah

Orientasi : Waktu/Tempat/Orang +/+/+

Mood/Afek : Irritable/Inadekuat

Proses Berpikir :

Bentuk : Non-realistik

Arus : Koheren

Isi : Waham paranoid / curiga

Persepsi : Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (-), ilusi (-)

Daya ingat : kesan cukup

Inteligensi : kesan cukup

Kemauan : menurun

Fungsi kognitif : kesan cukup

 11

Psikomotor : meningkat

Insight :1

Taraf dapat dipercaya: Dapat dipercaya

2.1.4 RESUME

Seorang laki- laki usia 54 tahun, wajah sesuai usia, penampilan kurang

rapi, dibawa ke IGD RSJ Menur Surabaya dengan keluhan utama marah-

marah sejak 2 bulan. Pasien marah- marah sambil membawa petung 2, disertai

memukul orang yang dipikirkan pasien. Pasien marah – marah di jalan dengan

membawa 2 clurit, dan sepeda motor orang. Pasien masih mau makan, sudah

tidak mau beribadah, mandi bila disuruh dan sulit tidur. Pasien juga sering

keluyuran namun masih kembali ke rumah.

Berdasarkan autoanamnesis status psikiatri didapatkan kesan umum

laki-laki, wajah sesuai usia, tidak rapi, rambut berantakan, berbau, tampak

curiga, pasien cenderung diam dan menghindar, serta kurang kooperatif

terhadap pemeriksa, tetapi dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan

kontak mata, verbal, lancar, dan relevan, kesadaran pasien berubah, tidak

ditemukan disorientasi, mood dan afek irritable/inadekuat, proses berpikir

bentuk non realistik, arus pikiran koheren dan isi pikiran waham paranoid /

curiga. Pada persepsi didapatkan halusinasi auditorik, pasien ini terdapat

penurunan kemauan. Untuk daya ingat dan intelegensi kesan cukup.

Psikomotor pasien meningkat, pasien tidak merasa jika pasien mengalami

gangguan sehingga tilikan pasien bernilai 1 dan pasien dapat dipercaya.

 12

2.1.5 DIAGNOSIS MULTI AKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Paranoid dengan Remisi tidak sempurna

(F 20.04)

Ketidakpatuhan terhadap pengobatan (Z 91.1)

Aksis II : Pendiam, tertutup, tidak memiliki teman bergaul di sekitar

rumahnya

Aksis III : Belum ditemukan

Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

Aksis V : GAF Scale 20-11 (bahaya mencederai diri/orang lain,

dissabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri)

2.2 OBSERVASI KELUARGA

2.2.1. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

No Nama Sex Umur Pendidikan Status Pekerjaan Keterangan

1  Tn. S  L  50 tahun  SD  Menikah  Wisaswasta Suami adek

pasien

2  Ny. S  P  48 tahun  SD  Menikah  Ibu Rumah Adek pasien

Tangga

3  Sdr. W  L 18 tahun  SMKN 1 Belum Tidak Anak ke I

Menikah  Bekerja

4  An. D P  13 tahun  SMP Belum Tidak Anak ke II

 13

Menikah   Bekerja

5  An. S  P 6 tahun  TK Belum Tidak Anak ke III

Menikah  Bekerja

6 An. G  P 4 tahun  PAUD Belum Tidak Anak ke IV

Menikah  Bekerja

2.3 OBSERVASI LINGKUNGAN

2.3.1 GAMBARAN LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

Kami berkunjung ke rumah pasien pada hari Senin tanggal 13 Februari

2016 Jam 16.00 WIB dengan mengendarai mobil pribadi. Lokasi rumah

pasien di daerah Dukuh Kupang VI, Surabaya. Perjalanan dari RSJ Menur ke

tempat tinggal pasien dapat ditempuh dalam 45 menit, kondisi jalan sudah

beraspal dan tempat tinggal pasien berada di dalam gang. Jarak rumah pasien

dengan pintu masuk gang sekitar 500 meter, antara rumah pasien dengan

tetangga berdekatan.

Suasana tempat tinggal pasien padat, panas, sempit dan tidak bau.

Jarak antar rumah nyaris tidak ada, karena rumah berhimpit satu sama lain di

pemukiman padat, dan gang tidak cukup untuk di lewati mobil. Rata-rata

tempat tinggal tetangga biasa saja, hampir tidak ada rumah mewah disekitar.

Lingkungan rumah cukup bersih.Tidak banyak tanaman disekitarnya.

2.3.2 GAMBAR TEMPAT TINGGAL

Rumah pasien tidak memiliki halaman rumah. Rumah pasien, terbuat

 14

dari bata yang diplester dan dicat putih tetapi tidak semuanya dari bata, ada

juga yang dipisahkan dengan sekat triplek. Rumah pasien tidak terdapat pagar.

Rumah pasien tidak memliki pintu depan. Akses masuk rumah pasien

menggunakan jendela yang terbuat dari kayu. Lantai rumah terbuat dari

keramik dengan warna ubin putih beberapa lantai hanya plesteran semen.

Ruangan paling depan adalah warung tempat berjualan beberapa kebutuhan

sehari-hari. Dinding warung dari tembok bercat putih dan tertutup spanduk

iklan.

Ruangan setelah warung ialah ruang tengah yang berukuran 3x5

meter. Ruang tengah berisikan buku-buku anaknya dan meja lipat.

Selanjutnya di sisi sebelah kanan ruang tengah terdapat ruang tidur ayah ibu

dan anak-anaknya. Terdapat 3 ruang tidur yang disekat dengan triplek. Kasur

terletak dilantai dan tidak memiliki ranjang. Tiap kamar terdapat lemari kecil

terbuat dari plastik untuk tempat pakaian. Selanjutnya Kamar tidur pasien

berada di belakang dari rumah utama tersebut. Pintu menuju kamar tidur

pasien terpisah. Antara kamar tidur pasien dan rumah utama dipisahkan oleh

triplek tebal. Didalam kamar pasien terdapat kasur tanpa ranjang tampak rapi

serta 1 lemari kecil tempat menaruh baju dan tampak beberapa barang yang

tidak tertata rapi. Tidak ada gambar atau lukisan yang tertempel di dinding

pasien.

Rumah pasien tersebut tidak memiliki dapur dan kamar mandi. Dapur

menggunakan dapur bersama dengan tetangganya di lingkungan tersebut.

Kamar mandi berada tidak jauh dengan dapur bersama. Kamar mandi bersama
 15

digunakan bersama dengan tetangganya. Kamar mandi biasa digunakan untuk

mandi maupun untuk mencuci pakaian. Kamar mandi memiliki atap dan

beralaskan plesteran semen yang nampak sudah berlumut. Kamar mandi yang

terpisah antara tempat untuk mandi dan tempat untuk membuang air (WC).

Bak mandi juga terbuat dari plesteran yang tampak sudah menghitam karena

dikelilingi oleh lumut, dengan dinding dari semen dan tampak sudah

berlumut. Didekat kamar mandi teradapat tali jemuran untuk menjemur

pakaian.

5 meter
R

KAMAR PASIEN KAMAR UTAMA

u
pint

RUANG TENGAH
pintu
u
pint

10 meter
KAMAR ANAK
pintu

10m
e

4 Meter KAMAR ANAK

pintu

 
WARUNG pi
nt  
u

10

M
e

t
 r

16

2.3.3. GAMBARAN STATUS SOSIAL

Pasien merupakan anak ke 2 dari 6 bersaudara. Kesehariannya pasien

tidak bekerja dan hanya berdiam diri didalam rumah. Didalam rumah pasien

hanya makan, merokok, ngomong sendiri, dan pasien jarang mandi.

2.3.4. CARA PENERIMAAN KELUARGA TERHADAP PASIEN

Keluarga sangat mendukung kesembuan pasien, meskipun adek

kandung pasien tampak sedikit lelah menghadapi tingkah pasien yang tak

kunjung sehat layaknya orang normal.tapi keluarga besar bersedia membantu

baik dengan dukungan moril dan materiil, terutama kakak dan adek kandung

lainnya yang selalu mebiayai pasien dari pertama kali sakit gangguan jiwa

sampai sekarang. Keluarga nampak tabah dan sabar.

2.4 OBSERVASI FAKTOR PENDUKUNG DAN PENGHAMBAT

Faktor keluarga dan lingkungan yang membantu kesembuhan pasien antara

lain:

1. Dukungan dari keluarga secara terus-menerus dalam pengobatan pasien.

Faktor yang menghambat kesembuhan pasien antara lain:

1. Keadaan ekonomi yang kurang.

2. Keluarga pasien tidak memiliki pengetahuan yang cukup mengenai

penyakit ini.
 17

2.5 TERAPI

Terapi Farmakologi

 Chlorpromazine 2x100 mg

Non farmakologi

 Psikoterapi

2.6 INTERVENSI

Pada home visite ini kami memberikan beberapa intervensi pada

pasien dan keluarga. Adapun beberapa intervensi yang kami berikan sebagai

berikut:

a. Pasien

1. Memberikan informasi tentang penyakit yang diderita oleh pasien,

pemeriksaan yang diperlukan, terapi, dan prognosis.

2. Memberi motivasi pada pasien untuk kontrol dan minum obat secara

teratur agar keluhan dan gejala yang dialami dapat berkurang.

3. Memotivasi pasien untuk mencari pekerjaan/ kegiatan positif lain

setelah sembuh sehingga pasien dapat mengisi aktivitas sehari-hari

secara bermanfaat.

b. Keluarga

1. Keluarga berperan aktif sebagai pengawas langsung minum obat dan

memberitahukan kegunaan obat dan efek yang dapat ditimbulkan bila

obat tidak diminum secara teratur

 18

2. Keluarga bersedia mengantarkan pasien untuk kontrol rutin ke Poli atau

mengantarkan pasien bila kambuh ke RS.

3. Mengajak pasien untuk terbuka, tidak membiarkan pasien sendiri, mau

mendengarkan keluh kesah pasien, memberikan pertimbangan yang

rasional pada keinginan pasien.

4. Membiarkan pasien beraktivitas, bekerja sesuai kemampuannya,

bersosialisasi dengan teman-teman sekitarnya dan tidak mengurung

atau mengucilkan pasien.

2.7 PROGNOSIS

Premorbid : Pendiam, tertutup, tidak memiliki

teman bergaul (buruk)

Onset : Kronis (buruk)

Jenis : Skizofrenia Paranoid (buruk)

Usia : 54 tahun (buruk)

Pengobatan : tidak rutin/terputus (buruk)

Pencetus : masalah pernikahan dan

ketidakteraturan minum obat (buruk)

Pekerjaan : Tidak ada (buruk)

Pendidikan : SD (buruk)

Status Pernikahan : Belum menikah (buruk)

Faktor Keturunan : Tidak ada (baik)

Dukungan Keluarga : ada (baik)

 19

Sosial/Ekonomi : Menengah kebawah (buruk)

Faktor Organik : Tidak Ditemukan (baik)

Kesimpulan : Dubia ad Malam

 20

LAMPIRAN

Gambar 1. Gang Menuju Rumah Pasien

Gambar 2. Bagian Depan Rumah Pasien

 21

Gambar 3. Kondisi Depan Kamar Pasien

Gambar 4. Kondisi Kamar Pasien

 22

Gambar 5. Kondisi WC dan Kamar Mandi Pasien

Gambar 6. Foto bersama Saudara Pasien