UJIAN UTAMA

ILMU KESEHATAN JIWA

Disusun oleh: Nindya Agustin Rahmawati 21710152

Pembimbing: dr. Esther Haryanto Sp. KJ
Pendamping: dr. Yunita Retno Budiarti Sp. KJ
SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA MENUR FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2022
STATUS PASIEN
 Nama : Sdr. M
 Alamat : Tuban
 Umur : 40 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Suku Bangsa : Jawa
 Agama : Islam
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan :-
 Status Pernikahan : Menikah
 Tanggal MRS : 8 Februari 2022
 Tanggal Pemeriksaan : 14 Februari 2022
RIWAYAT PSIKIATRIK

• Alasan utama:
Pasien memukul dan merusak tanaman tetangga.
• RPS: Pasien dibawa oleh adiknya ke RSJ Menur karena memukul tetangganya.
AUTOANAMNESIS

 Saat dilakukan autoanamnesis pada tanggal 17 Februari 2022 oleh dokter muda
Nindya pasien duduk dikursi dengan kaki diangkat satu dan mengikuti instruksi
dokter muda dengan baik. Pasien terlihat seperti pasien lainnya dengan
menggunakan seragam gelatik RSJ Menur Surabaya, berambut panjang
berwarna hitam tersisir kurang rapi, dan berkulit sawo matang. Pasien mengaku
dibawa ke RSJ Menur Surabaya oleh Adiknya. Pasien memukuli tetangga karena
merasa ditantang oleh tetangganya, dan saat ditanya kenapa ia memukul
tetangganya, ia menjawab merasa marah karena tetangganya mempunyai ilmu
dan menggunakannya sebagai sasaran. Pasien menyangkal adanya bisikan
ataupun bayangan yang menyuruhnya melakukan perbuatan tersebut. Pasien
juga pernah mengancam ayahnya yang tidak bisa menyediakan sejumlah uang
untuk membeli motor anaknya dengan membakar rumah orang tuanya. Pasien
mengaku alasannya di bawa ke RSJ Menur adalah karena tidak bisa tidur 2 hari
dan bukan karena gangguan jiwa.
HETEROANAMNESIS

Dilakukan heteroanamnesis dengan NERS Puskesmas Temandang oleh DM Nindya

via Whatsapp call pada tanggal 17 Februari 2021 pukul 20.00 WIB.
Pemeriksa menanyakan kronologis dibawanya Sdr M. Ke RSJ Menur, NERS
menjelaskan bahwa Sdr M. diketahui mengacau dalam acara tahlilan tetangganya
sehingga si tuan rumah berinisiatif mengusir Sdr M. hingga Sdr M. naikpitam dan
memukul tetangga tersebut dengan balok kayu. Setelah kejadian tersebut Sdr. M
dibawa ke Puskesmas Ketandang dan berakhir pasien dirujuk ke RSJ Menur 2 hari
setelahnya. Pasien mempunyai riwayat keluar masuk RSJ 4 kali dalam kurun waktu
7 tahun. Pasien memiliki riwayat putus obat akibat keluarga yang kurang suportif.
Pasien diketahui memiliki kemauan menurun seperti tidak mau tidur, tidak mau
mandi, dan tidak mau sholat, selain itu pasien juga kerap berjalan keluar rumah
tanpa menggunakan atasan. Pasien tinggal dengan istri, mertua, dan keempat
anaknya. Pasien bekerja serabutan dan tidak memiliki riwayat hukum.
RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA
a. Riwayat Psikiatrik :
Keluarga pasien mengaku sekitar 7 bulan lalu pasien suka keluyuran dan meminta
rokok ataupun makanan pada orang yang lewat.
b. Riwayat Medis :
Riwayat penyakit medis umum disangkal
c. Riwayat Penyalahgunaan Zat/Obat :
Riwayat Penyalahgunaan Zat/Obat disangkal
d. Ciri Kepribadian Sebelumnya :
Menurut pasien dan keluarga pasien, sejak sebelum sakit pasien merupakan sosok
yang ceria dan antusias.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

 Riwayat Prenatal dan Perinatal :

Tidak ada data.
 Masa Kanak :
Menurut keluarga, saat kanak-kanak pasien masih sama seperti teman sebayanya.
 Masa Remaja :
Menurut keluarga, pasien sama seperti remaja lain yang sebaya.
 Masa Dewasa :
Menurut keluarga, tidak ada yang aneh saat masa dewasa pasien.
 Riwayat Pendidikan:
Pasien terakhir mengenyam pendidikan di bangku SMP

 Riwayat Pekerjaan:
Pasien pernah bekerja di sebuah pabrik semen di Tuban.

 Riwayat Perkawinan:
Sudah menikah.

 Riwayat Agama:
Islam

 Riwayat Hukum:
Disangkal

 Aktivitas Sosial:
Saat di RSJ Menur, pasien aktif mengikuti kegiatan bersama seperti kerja bakti.
GENOGRAM

X X X X

: Laki-laki meninggal
X

X
: Perempuan meninggal

a. Pasien merupakan anak ketiga dari 4 bersaudara

: Laki-laki hidup
b. Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat psikiatri
: Perempuan hidup

: Pasien
 Faktor Keturunan:
Disangkal.
 Faktor Pencetus:
Tidak diketahui
 Faktor Organik:
Disangkal.
 Presepsi Keluarga Tentang Sakit Pasien :
Keluarga pasien menyatakan bahwa pasien perlu ditangani karena perilakunya
yang tidak wajar. Keluarga pasien menyerahkan sepenuhnya penanganan pasien
kepada RSJ Menur.
 Presepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya:
Pasien mengatakan tidak mengetahui secara pasti kenapa dirinya dibawa oleh
keluarganya ke RSJ Menur dan merasa dirinya tidak sakit.
STATUS PSIKIATRI

 Deskripsi Umum
 Penampilan :

 Laki-laki usia 40 tahun dengan roman wajah sesuai usianya, menggunakan pakaian RSJ Menur, rambut warna hitam mullet, kulit
berwarna kuning langsat, kuku tangan dan kaki panjang. Tidak bau, dengan ekspresi wajah datar dan pasien tidak menggunakan
masker.
 Perilaku & aktivitas psikomotor :

 Pasien tampak tenang, memperhatikan pemeriksa saat diajak berbicara, serta merespon baik dengan pertanyaan pemeriksa. Dengan
mata pasien menatap mata pemeriksa. Dan cenderung tangan pasien bertumpu di pangkuan.
c. Sikap terhadap pemeriksa :
 Kooperatif
 
 Kontak :
 Mata +/+, Verbal +, Relevan, Lancar
 
 Mood dan Afek :
 Mood : Euthimia
 Afek : Datar
 Keserasian : Inappropriate
 Kesadaran dan Kognitif :
 Kesadaran :
 Kualitatif – Berubah
 Kuantitatif – Compos mentis
 Orientasi :
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
 c. Daya ingat :
- Jangka segera : Baik (Pasien dapat mengingat nama pemeriksa <1menit)
- Jangka pendek : Baik (Pasien mampu mengingat menu sarapannya hari itu)
- Jangka menengah : Baik (Pasien mampu mengingat siapa yang mengantar ke RSJ beberapa hari yang lalu)
- Jangka Panjang : Baik (Pasien dapat mengingat riwayat psikiatrinya di masa lalu)
 Intelegensi : Kesan cukup
 Tilikan : Derajat 3
 
 Kemauan : Cukup
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 1. Status Internistik
 Keadaan umum : Tampak bingung
 Kesadaran : Compos mentis
 Vital Sign :
 TD : 119/81 mmHg
 Nadi : 79 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,2 C
 Kepala dan Leher : a/i/c/d -/-/-/-
 Thorax : Simetris, retraksi (-), sonor/sonor, suara paru vesikuler/vesikuler, suara jantung S1/S2 tunggal
 Abdomen : Soepl, flat BU (+), H/L ttb
 Ekstremitas : Akral HKM, CRT <2dtk, edema (-)
 Status Neurologis
-  GCS : 456
- Pupil : Bulat isokor 3mm/3mm
-  Menigeal Sign : Tidak dilakukan
- N. Cranialis : Tidak dilakukan
-  Reflek Fisiologis : Tidak dilakukan
-  Reflek Patologis : Tidak dilakukan
- Motorik : 5/5 5/5

 Pemeriksaan penunjang :
- Darah Lengkap : tampak normal
- Foto Thorax : tampak normal
- Swab Antigen : negatif
- Tes 5 Metode (Benzodiazepine, THC, Morphin, Methamin, Amfetamin) : negative

 4. Pemeriksaan psikologik : Tidak ada data

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Laki-laki usia 40 tahun di rawat inap di RSJ Menur Surabaya. Datang dibawa oleh
keluarganya dengan keluhan memukul tetangga karena tersinggung akibat diusir dari
tahlilan tetangganya
 Dari autoanamnesis ditemukan bahwa pasien tidak merasa dirinya sakit dan
pasien merasa ditantang untuk memukul tetangganya akibat tetangganya dituduh
memiliki ilmu dan menggunakannya sebagai sasaran.
 Dari heteroanamnesis ditemukan bahwa sekitar 2 minggu yang lalu pasien
memukul tetangga dengan balok kayu karena dirinya diusir dari acara tahlilan
sehingga membuat pasien merasa tersinggung dan terjadilah peristiwa tersebut.
Pasien memiliki riwayat keluar masuk RSJ selama 4 kali dam kurun waktu 7 tahun.
Pasien juga diketahui pada beberapa minggu terakhir memiliki kemauan menurun
seperti tidak mau tidur, tidak mau mandi dan tidak mau solat. Selain itu pasien juga
diketahui sering berjalan-jalan keluar rumah tanpa menggunakan atasan. Pasien
bekerja serabutan dan tidak memiliki riwayat hukum.
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL MENURUT
PPDGJ III
 Aksis I : Skizofrenia Paranoid+putus obat (F20.0)
 Aksis II : Gangguan kepribadian emosional tak stabil
 Aksis III : Tidak ada (none)
 Aksis IV : Ketidak patuhan minum obat
 Aksis V : GAF Scale 20-11 (bahaya mencederai diri orang lain, disabilitas sangat berat
dalam komunikasi dan mengurus diri)
 PENATALAKSANAAN
 Psikofarmaka:
 1. Haloperidol 2x2 mg pagi dan malam
 2. Trihexyphenidyl 2x2 mg pagi dan malam
 3. Clozapine 2x25 mg mg pagi dan malam
PROGNOSIS

 Dubia ad malam

 Kepribadian Prepsikotik : Ciri kepribadian ceria (Baik)

 Onset : Kronis (Buruk)
 Jenis : Skizofrenia Paranoid +putus obat (Buruk)
 Usia : 33 tahun mulai sakit (Baik)
 Pengobatan : Ada riwayat pengobatan (Buruk)
 Pencetus : Belum diketahui pasti (Buruk)
 Faktor Keturunan : Tidak Ada (Baik)
TERIMA KASIH