FORMULIR PENDAMPINGAN CALON PENGANTIN

( LOGBOOK )
A. DATA PETUGAS PENDAMPING

Sulastri OKtriliani Latjui Amd Keb

NAMA
Desa/Kelurahan : Petta Kecamatan : Tabukan Utara

ALAMAT PENUGASAN
Kabupaten / Kota : Sangihe Provinsi : Sulawesi Utara

BIdan
STATUS (Kader KB / Kader PKK / Bidan /Nakes )

( Lingkari Pilihan Penugasan Anda )

B. DATA CALON PENGANTIN YANG DIDAMPINGI

NAMA CALON PENGANTIN

Nurlaila Puasa
NAMA PASANGAN
Steri Tampilang

C. HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

CALON PENGANTIN WANITA CALON PENGANTIN PRIA

Usia : Usia :

Indeks Masa Tubuh : Keterpaparan Rokok : ( Ya / Tidak )

Kadar HB :

Ukuran LILA : 26 cm

Keterparan Rokok : ( Ya / Tidak )

( Lingkari Pilihan Ya / Tidak )

D. INTERVENSI / PENDAMPINGAN APA YANG SUDAH ANDA LAKUKAN ?

CALON PENGANTIN WANITA CALON PENGANTIN PRIA

Edukasi / Informasi : ( Ya / Tidak ) Edukasi / Informasi : ( Ya / Tidak )

Suplemen Tambah Darah : ( Ya / Tidak ) Rujukan : ( Ya / Tidak )

Suplemen Makanan : ( Ya / Tidak )

Rujukan : ( Ya / Tidak )

( Lingkari Pilihan Ya / Tidak untuk Pendampingan yang Anda Dilakukan )

 FORMULIR ELSIMIL Calon Pengantin

A. DATA CALON PENGANTIN

NAMA
NOMOR KTP

TEMPAT/TANGGAL LAHIR
Desa / Kelurahan Kecamatan

ALAMAT DOMISILI
Kabupaten/Kota Provinsi

NAMA PASANGAN

B. NAMA PETUGAS PENDAMPING TPK

KADER KB

KADER PKK

BIDAN / NAKES

C. HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

CALON PENGANTIN WANITA CALON PENGANTIN PRIA

Usia : Usia :

Indeks Masa Tubuh : Keterpaparan Rokok : ( Ya / Tidak )

Kadar HB :

Ukuran LILA :

Keterparan Rokok : ( Ya / Tidak )

( Lingkari Pilihan Ya / Tidak )

 FORMULIR ELSIMIL Tim Pendamping Keluarga ( TPK )
DATA PETUGAS PENDAMPING

NAMA

NOMOR KTP

Desa/Kelurahan Kecamatan

ALAMAT PENUGASAN Kabupaten/Kota Provinsi

STATUS ( Kader KB / Kader PKK / Bidan / Nakes

NOMOR SK

1.

2.
SERTIFIKAT PELATIHAN
3.

( Lingkari Pilihan Status )

............................ , 2022

MENGETAHUI : TIM PENDAMPING KELUARGA,

KEPALA DESA / KELURAHAN ,

( .....… .................................. ) ( ........................................... )