FORMULIR KOTAK SARAN FORMULIR KOTAK SARAN

(Mohon Diisi Dengan Benar Identitas Anda (Mohon Diisi Dengan Benar Identitas Anda
Kami Rahasiakan) Kami Rahasiakan)

HARI/TANGGAL : HARI/TANGGAL :
NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :
ALAMAT : ALAMAT :
POLI YANG DITUJU : POLI YANG DITUJU :
 UMUM  PENDAFTARAN  UMUM  PENDAFTARAN
 GIGI  IMUNISASI  GIGI  IMUNISASI
 KIA/KB  TB PARU  KIA/KB  TB PARU
 MTBS  PTM  MTBS  PTM
 LANSIA  LABORATORIUM  LANSIA  LABORATORIUM
 DLL  DLL
SARAN/KELUHAN :
SARAN/KELUHAN :

*terima kasih saran saudara sangat

berperan dalam kemajuan mutu Puskesmas *terima kasih saran saudara sangat
kami berperan dalam kemajuan mutu Puskesmas
kami
FORMULIR KOTAK SARAN
(Mohon Diisi Dengan Benar Identitas Anda
FORMULIR KOTAK SARAN
Kami Rahasiakan) (Mohon Diisi Dengan Benar Identitas Anda
Kami Rahasiakan)
HARI/TANGGAL :
NAMA : HARI/TANGGAL :
UMUR : NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
POLI YANG DITUJU : ALAMAT :
POLI YANG DITUJU :
 UMUM  PENDAFTARAN
 GIGI  IMUNISASI  UMUM  PENDAFTARAN
 KIA/KB  TB PARU  GIGI  IMUNISASI
 MTBS  PTM  KIA/KB  TB PARU
 LANSIA  LABORATORIUM  MTBS  PTM
 DLL  LANSIA  LABORATORIUM
 DLL
SARAN/KELUHAN :
SARAN/KELUHAN :

terima kasih saran saudara sangat berperan

terima kasih saran saudara sangat berperan dalam kemajuan mutu Puskesmas kami
dalam kemajuan mutu Puskesmas kami