FORMULIR PERMOHONAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini mohon bantuannya untuk dapat diterbitkan Penjaminan dengan
data-data sebagai berikut :
A. DATA PEMOHON ...................................................................................
1. Nama Perusahaan : ................................................................................... ...
2. Alamat Perusahaan : ................................................................................ .....
3. NPWP : ..............................................................................
4. Nomor Telp / Fax : ................................................................................... ...
5. Pejabat Yang Menangani (PIC) : ................................................................................ .....
6. Bidang Usaha : ..............................................................................
7. Kelas DRM : ................................................................................... ...
8. Perusahaan Berdiri Tahun : ..............................
9. Nama Induk Perusahaan :
10. Alamat Induk Perusahaan :
11. Nama Direksi Perusahaan Alamat Jabatan
................................................ ................................
No Nama ................................................ ................................
1. ............................................. ................................................ ................................
2. ............................................. ................................ ................................
3. ............................................. ............................................ ............
4. .............................
5. .........................................

12. Nama Dewan Komisaris Alamat Jabatan

................................................ ................................
No Nama ................................................ ................................
1. ............................................. ................................................ ................................
2. ............................................. ................................................ ................................
3. ............................................. ............................ ............
4. .............................................
5. .........................

B. PENJAMINAN YANG DIMINTA :........................................................................

1. Jenis Penjaminan / Bond : ........................................................................
2. Nilai Penjaminan : ..
3. Jangka Tgl.................... S/D …..Tgl............................
Waktu ............................................ Nd
.......................................
C. PROYEK PEKERJAAN YANG DIMINTAKAN PENJAMINAN
1. Nama Pemilik Proyek : ........................................................................
2. Alamat : ........................................................................
3. Proyek yang akan dikerjakan : ........................................................................
4. Lokasi Proyek : ........................................................................
5. Nilai Proyek : ........................................................................ 6. Nomor Kontrak :
........................................................................

D. PROYEK YANG SEDANG DIKERJAKAN (Rincian Terlampir)

1. Nama Pemilik Proyek : ........................................................................
2. Jenis Pekerjaan : ........................................................................
3. Nilai Proyek : ........................................................................
4. Jangka Waktu : ........................................................................
5. Persentase Pekerjaan : ........................................................................ 6. Nama
Penjamin : ........................................................................

E. JENIS SECURITY YANG DIMILIKI

1. Agreement of Indemnity to Surety (Surat Perjanjian Ganti Rugi kepada Surety)
 Dibuat Tanggal : ............................................................................... Nama Indemnitor :
.............................................................................
2. Collateral
Jenis Collateral : ............................................................................... Nama Indemnitor :
.............................................................................

Segala biaya yang timbul berhubungan dengan penerbitan Surety Bond tersebut menjadi ttanggung
jawab kami.

.......................,.................................. Diisi Oleh Pihak Asuransi :

Hormat kami,
1. Sumber Bisnis :

2. Holding Company :

3. M.O. (No. ) :
Tanda Tangan & Cap Perusahaan
Nama : .......................................... 4. Group Leader : 5. Underwriting
Jabatan : .......................................... :