Contoh Surat Pernyataan Keaslian Data

KOP SURAT PERUSAHAAN

Surat Pernyataan Keaslian Dokumen/ Data yang Diupload

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
Jabatan : Pimpinan
Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Bertindak untuk dan atas nama perusahaan di atas, menyatakan bahwa dokumen/data yang diupload
pada pendaftaran izin edar alat kesehatan melalui sistem online www.regalkes.kemkes.go.id
Kementerian Kesehatan RI c.q. Direktorat Penilaian Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan
Rumah Tangga adalah benar sesuai dengan dokumen asli.

Apabila ada rekayasa atau ketidaksesuaian dengan isi dokumen yang dilampirkan maka produk yang
kami daftarkan bersedia untuk dibatalkan dan bersedia menerima sanksi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.

Kota, tanggal-bulan-tahun

Hormat kami,

Materai Rp. 6.000,-

Tanda tangan & stempel perusahaan

Nama Pimpinan