Surat Pernyataan Keaslian Dokumen/Data yang Diupload

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Tumpal Paulus Nainggolan

Jabatan : Direktur
Perusahaan : PT. Anugerah Palma Medilab
Alamat Perusahaan : Ruko Cibubur Indah Blok F No. 12 Jl. Lapangan Tembak RT 002 RW 011
Kelurhan Cibubur Kecamatan Ciracas Kota Adm. Jakarta Timur Provinsi DKI
Jakarta

Bertindak untuk dan atas nama perusahaan di atas, menyatakan bahwa dokumen/data yang diupload
pada pendaftaran izin edar alat kesehatan/PKRT melalui sistem online www.regalkes.depkes.go.id,
Kementerian Kesehatan RI c.q Direktorat Penilaian Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah
Tangga adalah benar sesuai dengan dokumen asli.

Apabila ada rekayasa atau ketidak sesuaian dengan isi dokumen yang dilampirkan maka produk yang
kami daftarkan bersedia untuk dibatalkan dan bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.

Hormat kami,
PT. Anugerah Palma Medilab

(Tumpal Paulus Nainggolan)

Direktur