KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Jabatan : Pengurus Barang
Unit Kerja : …………………………………………….....

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Realisasi Belanja Operasi dan Belanja Modal sudah di terima secara lengkap dalam keadaan
baik sesuai dengan spesifikasi.
2. Aset yang diperoleh dari Belanja Modal sebagai yang tercantum dalam dokumen telah di
input/dimaksudkan/dicatatkan menjadi Barang Milik Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

……………, ………………..2023
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Kepala Sekolah ........... Pengurus Barang

Materai 10.000

.................................... …………………….………
NIP NIP