DAFTAR RIWAYAT PENGALAMAN KERJA

1. Identitas Diri :
a. NIK : …..………………………………………………………….
b. Nama : …..………………………………………………………….
c. Tempat/ Tgl Lahir : …..………………………………………………………….
d. Pendidikan : …..………………………………………………………….
e. Email : …..………………………………………………………….
f. Nomor Telp/HP : …..………………………………………………………….

2. Profil pekerjaan saat ini:

a. Pekerjaan : …..………………………………………………………….
b. Unit Kerja : …..………………………………………………………….
c. Deskripsi Pekerjaan :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
(Deskripsi pekerjaan harus menggambarkan secara singkat dan jelas tentang uraian
tugas sesuai pekerjaan yang telah dilakukan)

3. Riwayat Pekerjaan
Masa Kerja Surat Keputusan
No Tempat Bekerja Jabatan Tanggal Tanggal Gaji
Nomor Tanggal Pejabat Penanda Tangan
Mulai Selesai

Setiap rincian pekerjaan pada daftar riwayat pekerjaan, wajib dilengkapi dengan surat
keterangan pengalaman kerja yang ditandatangani oleh Pimpinan tempat bekerja dan dapat
dihitung sebagai pengalaman kerja yang sesuai dengan jabatan yang dilamar.
Riwayat Pekerjaan diurut berdasarkan riwayat pekerjaan saat ini (terkini), selanjutnya riwayat
pekerjaan sebelumnya.
.............., .................... 2023
Yang membuat pernyataan,

Tanda tangan basah

Nama Jelas + Gelar

 KOP INSTANSI/LEMBAGA

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..............................................................
NIP *)/NIK : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
Unit Kerja/Lembaga : ..............................................................
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : ..............................................................
Tempat/tanggal lahir : ..............................................................
Pendidikan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
adalah pegawai di …………….…….. dengan jabatan/tugas sebagai
…………………… selama ….. tahun …. bulan, terhitung mulai tanggal ..…….
sampai tanggal …………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk memenuhi persyaratan pelamaran Seleksi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) dan agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

………….. , 2023

Nama Jabatan Penandatangan,

(tanda tangan+cap stempel basah)

Nama lengkap

*) NIP jika ASN