BERITA ACARA

KECELAKAAN KERJA

Saya yang betanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Jabatan :

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah terjadi kecelakaan kerja yang menimpa
karyawan atas nama :

Nama Karyawan :

Bagian / Unit kerja :

Adapun uraian kejadiannya adalah sebagai berikut :

Kecelakaan terjadi pada hari & tanggal : .................................................., pukul :............

Lokasi kejadian :

Kronologis :

Demikian berita acara kecelakaan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jepara,..........................

Yang menerangkan, Saksi I, Saksi II,

(.................................) (......................................) (.................................)