NOMOR : PIM-KLH-LP-032

LAPORAN KEBAKARAN Tanggal 02 Januari 2018

Revisi 00

I. Kejadian Kebakaran :

1. Nama alat/peralatan/bahan : ..…………………………………………….

2. Bagian yang terbakar : ..…………………………………………….
3. Departemen / Bagian : ..…………………………………………….
4. Tanggal / Pukul : ..…………………………………………….
5. Lama kebakaran : ..…………………………………………….

II. Proses Pemadam Kebakaran :

1. Langkah yang telah diambil setelah diketahui adanya kejadian kebakaran ?

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

2. Alat pemadam api yang telah digunakan :

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

3. Jumlah alat pemadam api yang digunakan sebanyak :

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

III. Analisa Kebakaran :

1. Tanda-tanda awal yang terlihat :

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

2. Tindakan atau kondisi apa yang bisa menimbulkan langsung kebakaran ?

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

3. Mengapa tindakan atau kondisi tersebut dapat terjadi ?

……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

IV. Pencegahan Kebakaran lebih lanjut :

Langkah-langkah yang perlu diambil agar kebakaran serupa tidak terulang

kembali :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Page 1 of 2
 NOMOR : PIM-KLH-LP-032

LAPORAN KEBAKARAN Tanggal 02 Januari 2018

Revisi 00

V. Kerugian-kerugian :

1. Estimasi biaya langsung : Rp. ……………………………………………

2. Estimasi biaya tidak langsung : Rp. ……………………………………………
3. Biaya sesungguhnya : Rp. ……………………………………………

VI. Saksi-saksi yang mengetahui kebakaran :

1. Nama : ………………………… Badge : …………………. Bagian : ………………..

2. Nama : ………………………… Badge : …………………. Bagian : ………………..

VII. Dilaporkan oleh Superintendent dalam kurun waktu 24 jam :

Nama : …………………… Badge :………………. Tanda Tangan : ………………….

Putih
Bagian : Bagian Keselamatan Kerja Biru : Departemen Keamanan
Kuning : Departemen yang bersangkutan Merah : Bagian yang bersangkutan

KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN TELAH TERJADI, LAKUKAN

PENCEGAHAN AGAR KEJADIAN SERUPA TIDAK TERULANG KEMBALI

Page 2 of 2