BERITA ACARA SIMULASI PENANGGULANGAN KEBAKARAN

Waktu Kejadian Simulasi Penanggulangan Kebakaran : Shift Pagi, 07.00 – 14.00 WIB
Lokasi Simulasi Kejadian Kebakaran : Dapur
Unit yang bekerja pada saat kejadian : Manajemen, IPSRS, Security (Dalam dan Luar),
Linen & Loundry, Cleaning Service, Bagian Gudang, Instalasi Gizi, OK, VK Bersalin, RA
& Neonatus, IFRS, Laboratorium, IGD, Poli SpOG, Poli SpA
Narasi :
Restu sedang memasak di dapur, sambil menunggu masakan matang, restu menyiapkan piring
dan nampan, sedangkan Ella sedang keluar dapur mengambil bahan makanan yang dikirim oleh
vendor. Tiba-tiba Restu menemukan ada lap kain yang terbakar, dan merembet ke peralatan
dapur lain.
Uraian kegiatan yang dilakukan secara simultan / bersama-sama dalam satu waktu
(Respon Cepat < 5 Menit) saat terjadi kebakaran :
1. Restu tetap tenang dan tidak panik, mengambil APAR terdekat di lantai 3
2. Restu memadamkan api dengan prosedur TATS (Tarik kunci, Arahkan selang kea pi,
Tekan Tuas, Sapukan dari sisi ke sisi)
3. Api tidak padam, Restu Panggil Bantuan di No Telp : 333, “Code Red, Lantai 3
Dapur….Code Red Lantai 3 Dapur….Code Red Lantai 3 Dapur” sambil menekan tombol
alarm panggilan darurat security luar
4. Restu melanjutkan pemadaman
5. FO menginformasikan ke seluruh Area RS melalui speaker “Code Red, Lantai 3
Dapur….Code Red Lantai 3 Dapur….Code Red Lantai 3 Dapur”
6. Ketua Tim Code Red dan Tim Code Red SIAP & BERKUMPUL DI LANTAI 2
DEPAN VK BERSALIN
7. Ketua Tim Code Red memberikan perintah : “Laksanakan Tugas!”
8. Petugas Helm Merah bersama Ketua Tim menuju dapur
9. Seluruh perawat yang bertugas “SIAP’ untuk evakuasi pasien (Hanya SIAP !, Evakuasi
tunggu informasi ‘Code Purple”)
10. Petugas IPSRS mematikan aliran listrik (MCB)
11. Security dalam membuka pintu tangga darurat jalur evakuasi (pintu tangga sebelah IGD :
Kunci pintu diberikan oleh petugas FO)
12. Security dalam mengambil APAR dan membantu pemadaman di dapur, (Gunakan
Seluruh APAR yang ada di RS)
13. Cleaning service mengambil APAR dan membantu pemadaman di dapur, (Gunakan
Seluruh APAR yang ada di RS)
14. Api tidak padam, Ketua Tim Kebakaran Aktifasi “Code Purple” (Evakuasi) di No. : 333,
“Code Purple,,,Code Purple,,,,Code Purple”
15. Ketua Tim menghubungi Direksi (Direktur & Wadir), memberitahukan bahwa telah
terjadi kebakaran di dapur.
16. Ketua Tim Menghubungi PMK/Damkar di No 113 meminta bantuan.
17. Perawat memberikan informasi kepada pasien bahwa telah terjadi kebakaran di dapur
yang sedang ditangani oleh tim penanggulangan bencana kebakaran, dan pasien akan
dievakuasi ke tempat yang aman (titik kumpul)
18. Seluruh perawat melakukan evakuasi (pasien yang bisa berjalan dievakuasi dengan cara
berjalan, pasien yang tidak bisa berjalan dievakuasi menggunakan kursi roda / brankart,
bayi dievakuasi dengan box bayi/incubator)
19. Petugas Helm Biru mengamankan jalur evakuasi, memastikan tidak ada benda yang
menghalangi jalur evakuasi pasien
20. Petugas Helm Kuning mengamankan peralatan medis yang diperlukan pasien (Oksigen,
Stetoscope, Tensimeter)
21. Petugas Helm Putih mengamankan dokumen rekam medis pasien, dan dokumen penting
lainnya diruangan rawat inap
22. Security luar menutup jalan depan RS dan memberikan jalan untuk proses evakuasi ke
titik kumpul
23. Karyawan manajemen mengamankan dokumen RS yang penting dan Uang RS, lalu
keluar melalui jalur evakuasi menuju titik kumpul
24. Perawat di IGD membawa peralatan medis emergency (Defibrilator) dan Obat
Emergency ke Titik Kumpul
25. Dokter IGD dan Dokter Poli menuju titik kumpul, membantu menenangkan pasien dan
memeriksa kondisi pasien
26. Karyawan lain yang sedang bekerja membantu evakuasi pasien
27. Petugas Damkar datang, mengambil alih tugas pemadaman
28. Ketua Tim memastikan seluruh pasien, penunggu pasien, pengunjung RS, dan karyawan
telah berada di titik kumpul
29. Tim penanggulangan bencana berkumpul dan memberikan laporan kepada Ketua Tim
a. Petugas Helm Biru ; melaporkan jumlah pasien yang telah dievakuasi sudah sesuai
dengan data pasien
b. Petugas Helm Kuning : melaporkan peralatan medis yang telah berhasil dievakuasi
c. Petugas Helm Putih : melaporkan dokumen penting yang berhasil dievakuasi
d. Petugas Helm Merah : melaporkan proses pemadaman
30. Petugas Damkar telah berhasil memadamkan api
31. Petugas Damkar, Tim penanggulangan kebakaran, security, dan staf IPSRS melakukan
pengecekan area RS pasca kebakaran, melakukan analisa apakah area RS aman untuk
dimasuki oleh karyawan, pasien dan pengunjung RS
32. Jika aman : pasien dipindahkan kembali ke ruangan
33. Ketua Tim membuat berita acara kejadian kebakaran dan dilaporkan kepada Komite
K3RS untuk diteruskan kepada Direktur

Komite K3RS
 BERITA ACARA SIMULASI PENANGGULANGAN KEBAKARAN

Waktu Kejadian Simulasi Penanggulangan Kebakaran : Shift Sore, 14.00 – 21.00 WIB
Lokasi Simulasi Kejadian Kebakaran : Dapur
Unit yang bekerja pada saat kejadian : Security 1 orang (Luar), Linen & Loundry,
Cleaning Service, Instalasi Gizi, VK Bersalin, RA & Neonatus, IFRS, Laboratorium, IGD,
Poli SpOG, Poli SpA
Narasi :
Leviana sedang memasak di dapur, untuk persiapan besok pagi, sambil menunggu masakan
matang, Leviana menyiapkan bahan yang untuk dimasak besok pagi, sedangkan Ella sedang
keluar dapur mengambil nampan piring pasien. Tiba-tiba Leviana menemukan ada lap kain yang
terbakar, dan merembet ke peralatan dapur lain.
Uraian kegiatan yang dilakukan secara simultan / bersama-sama dalam satu waktu
(Respon Cepat < 5 Menit) saat terjadi kebakaran :
1. Leviana tetap tenang dan tidak panik, mengambil APAR terdekat di lantai 3
2. Leviana memadamkan api dengan prosedur TATS (Tarik kunci, Arahkan selang ke api,
Tekan tuas, Sapukan dari sisi ke sisi)
3. Api tidak padam, Leviana Panggil Bantuan di No Telp : 333, “Code Red, Lantai 3
Dapur….Code Red Lantai 3 Dapur….Code Red Lantai 3 Dapur”
4. Leviana melanjutkan pemadaman
5. FO menginformasikan ke seluruh Area RS melalui speaker “Code Red, Lantai 3
Dapur….Code Red Lantai 3 Dapur….Code Red Lantai 3 Dapur” sambil menekan tombol
alarm panggilan darurat security luar
6. MOD dan Tim Code Red SIAP & BERKUMPUL DI LANTAI 2 DEPAN VK
BERSALIN
7. MOD memberikan perintah : “Laksanakan Tugas!”
8. Petugas Helm Merah bersama MOD menuju dapur
9. Seluruh perawat yang bertugas “SIAP’ untuk evakuasi pasien (Hanya SIAP !, Evakuasi
tunggu informasi ‘Code Purple”)
10. Security luar segera menutup dan mengunci area parkir motor
11. Security luar mematikan aliran listrik (MCB)
12. Security luar membuka pintu tangga darurat jalur evakuasi (pintu tangga sebelah IGD :
Kunci pintu diberikan oleh petugas FO)
13. Security luar kembali ke posisi SIAP berjaga di depan pintu utama, BERSIAP
mengamankan jalur evakuasi ke titik kumpul, menunggu informasi “Code Purple”
14. Cleaning Service mengambil APAR dan membantu pemadaman di dapur, (Gunakan
Seluruh APAR yang ada di RS)
15. Api tidak padam, MOD Kebakaran Aktifasi “Code Purple” (Evakuasi) di No. : 333,
“Code Purple,,,Code Purple,,,,Code Purple”
16. MOD menghubungi Direksi (Direktur & Wadir), memberitahukan bahwa telah terjadi
kebakaran di dapur.
17. MOD Menghubungi PMK/Damkar di No 113 meminta bantuan.
18. Perawat memberikan informasi kepada pasien bahwa telah terjadi kebakaran di dapur
yang sedang ditangani oleh tim penanggulangan bencana kebakaran, dan pasien akan
dievakuasi ke tempat yang aman (titik kumpul)
19. Seluruh perawat melakukan evakuasi (pasien yang bisa berjalan dievakuasi dengan cara
berjalan, pasien yang tidak bisa berjalan dievakuasi menggunakan kursi roda / brankart,
bayi dievakuasi dengan box bayi/incubator)
20. Petugas Helm Biru mengamankan jalur evakuasi, memastikan tidak ada benda yang
menghalangi jalur evakuasi pasien
21. Petugas Helm Kuning mengamankan peralatan medis yang diperlukan pasien (Oksigen,
Stetoscope, Tensimeter)
22. Petugas Helm Putih mengamankan dokumen rekam medis pasien, dan dokumen penting
lainnya diruangan rawat inap
23. Security luar menutup jalan depan RS dan memberikan jalan untuk proses evakuasi ke
titik kumpul
24. Perawat di IGD membawa peralatan medis emergency (Defibrilator) dan Obat
Emergency ke Titik Kumpul
25. Dokter IGD dan Dokter Poli menuju titik kumpul, membantu menenangkan pasien dan
memeriksa kondisi pasien
26. Karyawan lain yang sedang bekerja membantu evakuasi pasien dan evakuasi dokumen
penting, lalu menuju ke titik kumpul.
27. Petugas Damkar datang, mengambil alih tugas pemadaman
28. MOD memastikan seluruh pasien, penunggu pasien, pengunjung RS, dan karyawan telah
berada di titik kumpul
29. Tim penanggulangan bencana berkumpul dan memberikan laporan kepada MOD
e. Petugas Helm Biru ; melaporkan jumlah pasien yang telah dievakuasi sudah sesuai
dengan data pasien
f. Petugas Helm Kuning : melaporkan peralatan medis yang telah berhasil dievakuasi
g. Petugas Helm Putih : melaporkan dokumen penting yang berhasil dievakuasi
h. Petugas Helm Merah : melaporkan proses pemadaman
30. Petugas Damkar telah berhasil memadamkan api
31. Petugas Damkar, MOD, Tim penanggulangan kebakaran, security, dan staf IPSRS
melakukan pengecekan area RS pasca kebakaran, melakukan analisa apakah area RS
aman untuk dimasuki oleh karyawan, pasien dan pengunjung RS
32. Jika aman : pasien dipindahkan kembali ke ruangan
33. MOD membuat berita acara kejadian kebakaran dan dilaporkan kepada Komite K3RS
untuk diteruskan kepada Direktur

Komite K3RS
 BERITA ACARA SIMULASI PENANGGULANGAN KEBAKARAN
Waktu Kejadian Simulasi Penanggulangan Kebakaran : Shift Malam, 21.00 – 07.00 WIB
.
.
.
.
Urutan Kegiatan dan pembagian tugas sama dengan simulasi penanggulangan kebakaran
di waktu shift sore

Komite K3RS