KRONOLOGIS KEJADIAN

Telah terjadi kecelakaan kerja yang menimpa :

Nama :

Alamat domisili saat ini :

Perusahaan :

Alamat perusahaan :

Jobdesk :

KPJ / NIK KTP : (cek eligibilitas e-PLKK)*

Kecelakaan terjadi :

Tanggal :

Jam kerja :

Shift :

Jam kecelakaan :

Lokasi kecelakaan :

Pada saat berangkat kerja / di area perusahaan / pulang kerja / dinas luar**,
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Demikian kronologis kejadian ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Karawang, ........................................

Dibuat oleh,

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nama, ttd, hubungan dengan tenaga kerja

Note :
* jika tidak eligible hubungi petugas BPJamsostek
** coret yang tidak perlu