LSP-P1 SMKN 1 SOREANG

No. Dokumen : FR-SER-02

FORMULIR Edisi/Revisi : 02/00

Tanggal Berlaku : 24/07/2023

SURAT PERMOHONAN SERTIFIKAT
Halaman : 1 dari 1

SURAT PERMOHONAN SERTIFIKASI

...............................,............20....
Nomor : .....................................
Lampiran : .....................................
Perihal : Uji Kompetensi

Kepada Yth :
.........................
Profesi ......................
Di .....................

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ........................................................................
Alamat Rumah : ........................................................................
No. Telpon/HP : .......................................................................
Email : ........................................................................
Instansi/ Perusahaan : .......................................................................
Alamat & No. Telpon Kantor : .......................................................................
Jabatan Fungsional : .......................................................................
Jabatan Struktural : .......................................................................

Bermaksud mengajukan permohonan uji kompetensi untuk atas nama saya sendiri/pegawai
perusahaan/organisasi**) di bidang profesi ........................... dengan Skema Sertifikasi
Klaster ......................................... No: .........................Untuk melengkapi permohonan terlampir biodata
dan kelengkapannya. Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Pemohon,

(................................)
**). Coret yang tidak dipilih