FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI

Sekretariat :

LSP SURVEI PEMETAAN ISI

Wisma Angsana, Jl. Rawajati Timur No. 1 Unit U
Pejaten Timur, DKI Jakarta, 12510
Phone (021) 22791011 Email: sertifikasi@isi.or.id
www.isi.or.id
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) SURVEI PEMETAAN Nomor Dokumen LSP ISI/ADM/FM/02
IKATAN SURVEYOR INDONESIA (ISI)
WismaAngsana, Jl. RawajatiTimur No.1 Unit U, PasarMinggu, DKI Jakarta, 12510 Mulai Berlaku 22 FEBRUARI 2016
Phone : +6221-791-97996 Email : HYPERLINK
"mailto:sertifikasi@isi.or.i" sertifikasi@isi.or.i Revisi 00
Fax : +6221-791-97996 Website : www.isi.or.id
Tanggal Revisi -
FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI
Halaman 1 dari 10

Nama Pemohon : Calvin Putra Alviansyah

Tanggal : 07 November 2022

Bidang Pengajuan Sertifikasi : LSP ISI

(Ceklist ( √ ) untuk pemilihan sertifikasi dan pengisian dokumen dibawah ini)

ADA / TIDAK ADA

N
DOKUMEN
o. TIDAK
VALID
VALID
V
1 Formulir Pendaftaran
V
2 Formulir Daftar Pendidikan dan Pengalaman Kerja
Lampiran Pas Photo Berwarna 3 x 4 (5 lbr) background merah V
3
standar Passport (softcopy dikirim melalui email)
V
4 Lampiran bukti setor Biaya Sertifikasi
V
Lampiran Fotocopy KTP (masih berlaku)
5

V
6 Lampiran Fotocopy NPWP
V
7 Lampiran Fotocopy Ijasah Perguruan Tinggi (Legalisir)
V
8 Lampiran Fotocopy Sertifikat Pendidikan Non Formal (bila
ada)
V
9 Lampiran Fotocopy Referensi Kerja

Catatan : Semua berkas ditandatangan basah

Harap Form Pendaftaran, APL 01, APL 02, Pernyataan Penggunaan Sertifikat, lampiran-
lampiran dibawa dokumen aslinya pada saat pelaksanaan Asesmen

Jakarta, ...............................20…
Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh :

.....................................
(Calvin Putra Alviansyah) (Sekretariat ISI)
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) SURVEI PEMETAAN Nomor Dokumen LSP ISI/ADM/FM/02
IKATAN SURVEYOR INDONESIA (ISI)
WismaAngsana, Jl. RawajatiTimur No.1 Unit U, PasarMinggu, DKI Jakarta, 12510 Mulai Berlaku 22 FEBRUARI 2016
Phone : +6221-791-97996 Email : HYPERLINK
"mailto:sertifikasi@isi.or.i" sertifikasi@isi.or.i Revisi 00
Fax : +6221-791-97996 Website : www.isi.or.id
Tanggal Revisi -
LOKASI KOMISARIAT WILAYAH
Halaman 1 dari 10

No Lokasi Asesmen Ceklis

Ikatan Surveyor Indonesia (Pusat)
1 Wisma Angsana, Jl. Rawajati Timur No. 1 Unit U, Pasar Minggu,
DKI Jakarta
Komisariat Wilayah Jawa Barat
2 Komplek Kota Kembang Permai Kav. 34, Jl. Jakarta No. 20-22,
Bandung – 40271
Komisariat Wilayah Jawa Tengah
3
Jl. Poncowolo Barat Raya No. 504, Semarang – 50131
Komisariat Wilayah DI Yogyakarta
4 Gedung Departemen Teknik Geodesi FT UGM, Jl. Grafika No.2
Yogyakarta
Komisariat Wilayah Jawa Timur
5 Kahuripan Raya No.27, Jati, Kec. Sidoarjo, Kabupaten Sidoarjo,
Jawa Timur – 61226
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) SURVEI PEMETAAN Nomor Dokumen LSP ISI/ADM/FM/02
IKATAN SURVEYOR INDONESIA (ISI)
WismaAngsana, Jl. RawajatiTimur No.1 Unit U, PasarMinggu, DKI Jakarta, 12510 Mulai Berlaku 22 FEBRUARI 2016
Phone : +6221-791-97996 Email : HYPERLINK
"mailto:sertifikasi@isi.or.i" sertifikasi@isi.or.i Revisi 00
Fax : +6221-791-97996 Website : www.isi.or.id
Tanggal Revisi -
FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI
Halaman 2 dari 10

PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI

1. Nama Lengkap : Calvin Putra Alviansyah

2. Nomor Anggota ISI (jika ada) :-
3. Alamat Rumah : Bojong RT 001 RW 008
Kel. Pamoyanan, Kec. Bogor Selatan, Kota Bogor
- Telepon/ No. HP : 0857 1940 0060
4. Nama Instansi : ATR/BPN KABUPATEN BOGOR
- Telepon/ Fax : (021) 8790 1140
6. Alamat Korespondensi : Kantor
7. NPWP : 93.760.146.6-404.000
8. Pendidikan Terakhir : SMK
9. E-mail : Calvinputra1207@gmail.com
11. Apakah mempunyai kebutuhan khusus ? YA/TIDAK
10. Lingkup Layanan Sertifikasi :
BIAYA Ceklis yang
JENJANG BIDANG KOMPETEN
PENDAFTARAN Level diminati
TERESTRIS

Operator Muda Survei Terestris

Rp. 2.000.000,- 2
Operator
3 Operator Madya Survei Terestris
4 Operator Utama Survei Terestris
5 Teknisi Surveyor Terstris

Rp. 2.500.000,- Teknisi/Analis 6 Surveyor Terstris

6 Surveyor Rekayasa

Nomor Dokumen LSP ISI/ADM/FM/02

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) SURVEI PEMETAAN Mulai Berlaku 22 FEBRUARI 2016
IKATAN SURVEYOR INDONESIA (ISI)
WismaAngsana, Jl. RawajatiTimur No.1 Unit U, PasarMinggu, DKI Jakarta, 12510
Phone : +6221-791-97996 Email : HYPERLINK Revisi 00
"mailto:sertifikasi@isi.or.i" sertifikasi@isi.or.i
Fax : +6221-791-97996 Website : www.isi.or.id
Tanggal Revisi -
FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI
Halaman 4 dari 10

Ceklis yang
BIAYA SERTIFIKASI JENJANG BIDANG KOMPETEN
Level diminati
7
Rp. 3.000.000,- Ahli Muda Senior Surveyor/ Ahli Muda Survei Terestris

Rp. 3.500.000,- Ahli Madya 8 Ahli Madya Survei Terestris

Rp. 4.000.000,- Ahli Utama 9 Ahli Utama Survei Terestris

HIDROGRAFI
Rp. 2.500.000,- Analis 6 Surveyor Hidrografi (Hydrographic Surveyor)
7 Senior Surveyor Hidrografi Pesisir (Senior
Rp. 3.000.000,- Ahli Muda
Coastal Hydrographic Surveyor)
8 Ahli Madya Hidrografi Lepas Pantai
Rp. 3.500.000,- Ahli Madya
(Offshore Hydrographic Expert)
FOTOGRAMETRI
4 Operator Utama Stereoplotting
Rp. 2.000.000,- Operator 4 Operator Utama Titik Kontrol Fotogrametri
4 Operator Utama Pengolah Data Foto dan
Lidar
5 Teknisi Pelaksana Akuisisi dan Pengolah
Data UAV
5 Teknisi Pelaksana Akuisisi Data Foto Udara
Rp. 2.500.000,- Teknisi
dan Lidar
5 Teknisi Pengolah Data Foto Udara
5 Teknisi Pengolah Data Lidar
6 Koordinator Akuisisi dan Pengolahan Data
Foto Udara
Rp. 2.500.000,- Analis 6 Koordinator Akuisisi dan Pengolahan Data
Lidar
6 Analis Orthoorektifitas Citra Satelit Resolusi
Tinggi
Rp. 3.000.000,- Ahli Muda 7 Ahli Muda Survei Pemetaan Udara
SISTEM INFORMASI GEOGRAFIS (SIG)
Operator 4 Operator Utama SIG
Rp. 2.500.000,- Teknisi 5 Teknisi Pemetaan dan Sistem Informasi
Geografis
6 Analis SIG
Rp. 2.500.000,-
Analis 6 Developer SIG
7 Spesialis SIG
Rp. 3.000.000,- Ahli Muda
7 Spesialis Geo-Informatika
Rp. 3.500.000,- Ali Madya 8 Ahli Madya Sistem Informasi Geografis
PENGINDERAAN JAUH
Rp. 2.500.000,- Analis 6 Analis Penginderaan Jauh
Rp. 3.000.000,- Ahli Muda 7 Ahli Muda Penginderaan Jauh
Rp. 3.500.000,- Ahli Madya 8 Ahli Madya Penginderaan Jauh
KARTOGRAFI
Rp. 2.500.000,- Analis 6 Analis Kartografi
Rp. 3.500.000,- Ahli Madya 8 Ahli Kartografi
KEWILAYAHAN
Rp. 2.500.000,- Analis 6 Analis Sumber Daya Lahan Kewilayahan
Rp. 3.000.000,- Ahli Muda 7 Manager Proyek Survei dan Pemetaan
Wilayah
Rp. 3.500.000,- Ahli Madya 8 Ahli Madya Kewilayahan
Rp. 4.000.000,- Ahli Utama 9 Ahli Utama Kewilayahan
KADASTRAL
Rp. 1.250.000,- 2 Asisten Surveyor Kadastral Pertama
Rp. 1.500.000,- Asisten 3 Asisten Surveyor Kadastral Muda V
Rp. 1.600.000,- 4 Asisten Surveyor Kadastral Madya
Rp. 1.750.000,- 6 Surveyor Kadastral Muda
Surveyor
Rp. 2.000.000,- 7 Surveyor Kadastral Madya

*) *) Pilih salah satu yang diinginkan untuk dievaluasi.

Bogor,` 07 November 2022.

(Calvin Putra Alviansyah)

 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Calvin Putra Alviansyah
2. Jabatan : Asisten Surveyor Kadaster Berlisensi (ASKB)
3. Alamat : Bojong RT 001 RW 008
Kel. Pamoyanan Kec. Bogor Selatan Kota Bogor

4. Telp/HP : 0857 1940 0060

5. Email : Calvinputra1207@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. seluruh data dalam dokumen adalah benar.

b. bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah/Asosiasi Profesi.
c. apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak
benar dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan
yang telah ditetapkan bersedia dikenakan sanksi

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 07 November 2022

Yang membuat pernyataan,

(Calvin Putra Alviansyah)

 DAFTAR PENDIDIKAN

DAN PENGALAMAN KERJA

1. Nama : Calvin Putra Alviansyah

2. Tempat dan Tgl Lahir : Bogor, 25 Desember 1997

3. Alamat : Bojong

4. RT/RW : 001/008

5. Kelurahan/Desa : Pamoyanan

6. Kecamatan : Bogor Selatan

7. Kota/Kabupaten : Bogor

8. Provinsi : Jawa Barat

9. Kode Pos : 16136

4. No. KTP : 3271012512970021

5. Riwayat Pendidikan :

No Tingkat Nama Perguruan Tahun

Jurusan Kota No. Ijazah
. Pendidikan Tinggi/Sekolah Lulus
1 SD SDN Pabuaran - BOGOR 2010

SMPN 13 Kota
2 SMP - BOGOR 2013
Bogor

3 SMA SMK Adi Sanggoro Geomatika BOGOR 2016 0049724

6. Pengalaman Kerja :
1 Nama Proyek : Pengukuran Long & Cross Section
Lokasi Proyek : Papua
Nilai Proyek : -
Masa Pekerjaan Proyek : 2016 s/d 2017
Jabatan : Junior Surveyor
Uraian Tugas : Melaksanakan Pengukuran dan Pengambaran

2 Nama Proyek : PTSL Paket 1

Lokasi Proyek : Kabupaten Tasikamalaya
Nilai Proyek : DIPA Kantor
Masa Pekerjaan Proyek : Maret 2018 s/d Juni 2018
Jabatan : Asisten Surveyor Kadaster Berlisensi
Uraian Tugas : Pengukuran Bidang Tanah dan Pemetaan Kadastral