ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. “P”

DENGAN KASUS “CARSINOMA BULI”

DI RUANG LONATARA 4 RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh :
MARYO FRANS MAKUALAINA
A1C121021

CI INSTITUSI CI LAHAN

(…………………………..) (…………………………..)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS MEGAREZKY

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. “P”

DENGAN KASUS “CARSINOMA BULI”

DI RUANG LONATARA 4 RS. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Unit : Bedah DIGESTIF Tanggal Pengkajian : 29/11/2021

Ruang/Kamar : Lontara 4 kamar 12/6 Waktu Pengkajian : 08.00

TglMasuk : tanggal 28/11/2021 Jam: Auto Anamnese :

AlloAnamnese :

I. IDENTIFIKIKASI
A. PASIEN
Nama         : Tn. “P”
Umur                                 : 60 tahun
JenisKelamin                 : Laki-laki
Status Perkawinan        : Kawin
Agama/Suku           : muslim / makassar
Warga Negara     : indonesia
Bahasa yang digunakan : indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
AlamatRumah            : Gowa
Dx. Medik : CA Buli

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Hardiana
Alamat : Gowa
Hubungan dgn pasien : Istri

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : nyeri saat buang air kecil
P : Nyeri di rasakan saat berkemih
Q : Nyeri tekan
R : Nyeri di bagian perut bawah, urogenital
 S : 3 (sedang)
T : setiap 30 menit
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien di rujuk ke RS DR WAHIDIN
SUDIROHUSODO dengan keluhan buang air kecil bercampur darah dan
di sertai nyeri saat berkemih

3. Riwayat Kesehatan Lalu : 2015 pasien oprasi pengangkatan ginjal

kanan dan oktober 2017 pasien pernah endoskopi CA Buli
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : kaka dari pasien pernah menderita CA
Mamae

Genogram (3 generasi )

85

54 44

Keterangangambar:

= laki-laki

= perempuan
 = meninggal

= garis keturunan

= klien

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis somnolen
Soporocomatouskoma

Kuantitatif :

Skala Coma Glasgow :-ResponMotorik :6

- ResponBicara :5
- ResponMembuka Mata :4

Kesimpulan :15

2. TekananDarah : 130/70 mmHg

MAP : mmHg

3. Suhu : 37.0 °C Oral Axillar Rectal

4. Pernapasan : Frekuensi 20 x/menit

Irama : Reguler Irreguler
Jenis : Dada Perut

5. Nadi : 110 kali per menit

B. ANTROPOMETRI
1. LingkarLenganAtas : cm
2. Tinggi Badan : 175 cm Berat Badan : 75 kg
3. I. M. T (Indeks Massa Tubuh : 24,5 kg/m²
4. Z Score:

Kesimpulan :

C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

1. Kepala:
- Bentuk : simetris
- Kulitkepala : bersih
- Rambut : hitam
2. Mata:
- Konjungtiva : normal
- Sklera : normal
- Kornea : normal
3. Hidung:
- Kebersihan : bersih
- Cuping hidung : tidak ada
4. Telinga : bersih
5. Mulut :
- RonggaMulut : bersih
- Gusi : normal
- Gigi : normal
- Mukosa Bibir : pucat
6. Leher : tidak ada massa.
7. Thorax (Paru-Paru) :
- Inspeksi : simetris
- Palpasi : tidak ada massa
- Perkusi : sonor
- Auskultasi :
 8. Jantung :
- Inspeksi : tidak ada kelainan
- Palpasi : tidak ada kelainan
- Perkusi : tidak ada kelainan
- Auskultasi : bunyi jantung normal
9. Abdomen
- Inspeksi : tidak ada kelainan
- Auskultasi : peristaltik usus normal
- Palpasi : tidak ada masa
- Perkusi : tidak ada kelainan
10. Ektremitas
- Edema : tidak ada
- Capilary Refill Time :
- Turgor Kulit : < 2 detik
- Keadaan Kulit : bersih
- Kuku : bersih
- Luka : tidak ada
- KekuatanOtot : 5555 5555
5555 5555

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAHAAN KESEHATAN
Pasien memiliki penetahuan tentang pola hidup sehat yang baik, tapi pasien tidak
pernah implementasikan dengan baik, dan pasien tidak memiliki pengetahuan tentang
penyakitnya.

B. POLA NUTRISI METABOLIK

Di rumah :pasien makan dengan baik 3 kali sehari
Di RumahSakit :pasien makan dengan 3 kali sehari
C. POLA ELIMINASI
Di rumah : pasien mengatakan sering buang air kecil paling lama setiap 2 jam
disertai darah dan nyeri
Di rumahsakit : sebelum oprasi pasien masih merasakan hal yang sama, setelah oprasi
pasien gunakan kateter
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Di rumah : seahari-hari pasien beraktifitas sebagai kelapa rumah tangga

Di rumahsakit : pasien lebih sering berbaring di tempat tidur

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

DI Rumah : paien tidur malam dengan durasi tidur 8-9 jam, hanya pasien
sering terbangun setiap 2/3 untuk buang air kecil
Di RumahSakit : sebelum oprasi pasien masih merasakan hal yang sama, ketika
oprasi pasien gunakan kateter dan tidur nyenyak hinnga 8 jam

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

DiRumah : pasien mengatakan keadaan persepsi kognitif normal
Di RumahSakit : pasien mengatakan keadaan persepsi kognitif masih normal

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Di Rumah : pasien pernah cemas dengan penyakitnya
Di rumahsakit : pasien sudah tidak terlalu kwatir karena penyakitnya sudah di tangani

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Dirumah : hubungan dengan keluaga baik
Di RumahSakit : hubungan keluarga tetap baik

I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah :
Di RumahSakit :

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

Dirumah : pasien tidak cemas dengat penyakitnya
Di RumahSakit : pasien bisa menerima keadaannya
 K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
Di rumah : pasien selalu sholat
Di rumahsakit : psien dapat melakukan ibadahnya dengan baik

IV. DATA PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PemeriksaanLaboratoriumtanggal

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Kreatinin 0.6 Mg/dl 0.5 – 1.2
Keterangan : normal

B. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

(disertai tanggal pemeriksaan)
C. PEMERIKSAAN EKG

D. TERAPI
No Obat Dosis Cara pemberian Indikasi
.
1 Keterolac 1 ampul/12 intravena Keteralac biasanya di
jam gunakan untuk meredakan
nyeri dan peradangan,
seperti : post oprasi dan
sebagai anti iflamasi
2 Asam traneksamat 1ampul/ intravena Diberikan untuk
12jam menghentikan perdarahan
dan beberapa kondisi
seperti, mimisan yang
tidak kunjung berhenti,
prosedur cabut gigi atau
peerdarahan pasca oprasi
3 cefrazidime 1 ampul/ intravena Sebagai obat antibiotik
12 jam untuk menobati bakteri

E. DLL
1. Terpasang infus RL
2. Cairan Ecosol NaCL
V. ANALISA DATA

No HARI, DATA ETIOLOGI MASALAH

. TGL
1. 29/11/2021 DS: CA buli Nyeri akut
 -Klien mengatakan nyeri
Adanya
pada perut sebelah bawa
tindakan invasif
-Klien mengatakan nyeri
Endoskopy
seperti nyeri tekan
P: nyeri dirasakan saat Merangsang
mediator nyeri
berkemih
Q: nyeri seperti nyeri Nyeri akut
tekan
R: nyeri di bagian perut
bawah, daerah urogenital
S: 3 (ringan)
T: nyeri timbul setiap 30
menit.
DO:
-pasien tampak meringis
-pasien nampak gelisah
TTV :
TD : 130/70 mmHg
S : 37 C
N : 110 x/menit
RR : 20 x/menit
2 DS: CA Buli Gangguan eliminasi urin
-pasien mengatakan selalu
metastase
merasa ingin berkemih
Invasi ke bladder
-pasien mengatakan warna
air seninya seperti warna Disuria
teh
Gangguan
-pasien mengatakan sering eliminasi urin
buang air kecil paling lama
setiap 2 jam sekali
DO:
 -pasien nampak gelisah
-Pasien nampak sesekali
ke kamar mandi untuk
berkemih
3 23/21/2021 Faktor resiko : nyeri perut Efek prosedur Resiko infeksi
pada kaudran bawa, daerah infasif
urogenital dan pasien
terpasang kateter urine Pasien gunakan
kateter urine

Perawatan tidak
adekuat

Resiko infeksi

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
D
K
1 Nyeri akut

2 Gangguan eliminasi urin

3 Resiko infeksi

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Dx Keperawatan
1. 1.Nyeri akut b.d agen Tujuan : Intervensi utama: Menejemen
pencedera fisiologis Setelah dilakukan tindakan Nyeri
(inflamasi) keperawatan selama 3 x 24
jam di harapkan luaran Observasi :
utama: Tingkat nyeri 1.Identifikasi skala nyeri
Kriteria Hasil : Menurun 2. identifikasi lokasi,
karakteristik durasi, frekwensi ,
1. Keluhan Nyeri menurun ( kualitas intensitas nyeri
pasien mengatakan nyeri Terapeutik :
1.Berikan teknik non

menurun)
2. Tekanan darah menurun
(tekanan darah normal)
1. Jelaskan Strategi meredakan
2. Ajurkan mengunakan analgetik
3. .Ajarkan teknik non
2 Gangguan eliminasi Tujuan :
urin b.d tumor/CA Setelah dilakukan tindakan
Buli keperawatan selama 3x24
jam di harapkan nyeri
teratasi dengan kriteria hasil
1. Pola eliminasi
membaik
2. Jumlah urin
membaik
3. Kejernihan urin
membaik
3 Resiko infeksi b.d Tujuan :
nyeri pada perut Setelah dilakukan tindakan
farmakologis mengurangi rasa
nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3. Fasilitas Istirahat Tidur
Edukasi
nyeri
secara tepat
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kalobarasi
1. Pemberian analgetik jika
perlu
Observasi :
1. mengidentifikasi tanda
dan gejala retensi atau
inkotinensia urine
2. memonitor frekwensi
eliminasi urine
Terauputik :
1. catat waktu-waktu dan
haluaran berkemih
2. batasi asupan cairan jika
perlu
Edukasi :
1. mengajarkan tanda dan
gejala infeksi saluran
kemih
2. mengajarkan mengukur
asupan cairan dan
haluaran urine
3. menganjurkan minum
yang cukup, jika tidak
ada kontraksi
4. anjurkan mengurangi
minum menjelang tidur
Kholaborasi :
1. kolaborasi pemberian
obat supositoria uretra
jika perlu
Observasi
1. Monitor tanda dan
 bawah, daerah keperawatan selama 3x24 gejala infeksi local
urogenital dan jam di harapkan mobilitas dan sistemik
terpasangnya kateter fisik meningkat dengan Terapeutik
urine kriteria hasil : menurun 1. Batasi jumlah
1. Kebersihan tangan pengunjung
meningkat 2. Cuci tangan sebelum dan
2.kebersihan badan sesudah kontak dengan
meningkat pasien dan lingkungan
3.demam menurun pasien
4.nyeri menurun 3. Pertahankan teknik
aseptic pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
3. Mengarkan cara
memeriksa kondisi
lupa operasi
4. Menganjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
Kaloborasi
1. Kaloborasi pemberiaan
imunisasi jika perlu

VIII. Evaluasi (SOAP)

No Hari/ Diagnosis
tanggal Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
Perkembangan
1. 30/11/21 Nyeri akut 10.00 Post op S: Pasien mengatakan
1. mengIdentifikasi skala
skala nyeri mulai
nyeri
Hasil: Skala nyeri 1 berkurang
2. meMonitor Tanda-tanda
P: nyeri post oprasi
Vital
Hasil : Q: nyeri seperti seperti
TD: 120/80 mmHg nyeri tekan
N :90/menit
R: nyeri di bagian perut
P :20 /menit
S :36.6°C bawah, daerah urogenital
3. mengAjarkan teknik
nonfarmakologis untuk S: 1 (ringan)
mengurangi rasa nyeri :
- mengajarkan relasasi nafas
dalam T: nyeri timbul setiap 30
-memberikan posisi nyaman menit
O : pasien
nampak tengang
dan tidak
meringis
A : masalah
belum teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
1. Identifikasi skala
nyeri
2. Identifikasi
lokasi,
karakteristik
durasi,
frekuensi,kualitas
dan intensitas
nyeri
3. Berikan teknik
non farmakologis
mengurangi rasa
nyeri
 4. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perli

01/12/21 10.00 Post op S: Pasien mengatakan

1. mengIdentifikasi skala
skala tidak merasakan
nyeri
Hasil: Skala nyeri 0 nyeri
2. meMonitor Tanda-tanda
O : pasien nampak
Vital
Hasil : tengang dan tidak
TD: 128/80 mmHg meringis
N :985/menit
A : masalah teratasi
P :18 /menit
S :37. 0°C P : intervensi di hentikan

2 29/11/21 Gangguan 08.00 Pre op S : pasien mengatakan

1. mengajarkan tanda dan
eliminasi urin rasa ingin berkemih
gejala infeksi saluran
kemih mulai berkurang
2. menganjurkan minum
O : pasien nampak tidak
yang cukup, jika tidak
ada kontraksi gelisah
3. anjurkan mengurangi
A : masalah masalah
minum menjelang tidur
belum teratasi
P : lanjutkan tidakan
30/11/21 10.00 Post op S : pasien mengatakan
1. mengajarkan tanda dan
rasa ingin berkemih
gejala infeksi saluran
kemih mulai berkurang
2. mengajarkan mengukur
O : pasien gunakan
asupan cairan dan
haluaran urine kateter dan pasien
3. menganjurkan minum
nampak tenang
yang cukup, jika tidak
ada kontraksi A : masalah teratasi
4. anjurkan mengurangi
P : hentikan intervensi
minum menjelang tidur

3 30/11/21 Risiko infeksi 10.00 1. memonitor tanda dan S: -

gejala adanya infeksi
 2. memepetahankan teknik O: kesadaran CM KU:
asepsis pada pasien yang
baik
beresiko tinggi
3. menjelaskan tanda dan A: masalah belum
gejala infeksi
teratasi
4. mengajarkan cara cuci
tangan yang benar pada P: lanjutkan
pasien dan keluarga
intervensi :
monitor TTV tiap
8 jam, dan
perawatan kateter
urine apabila
merembes atau
basah
01/12/21 10.00 5. memonitor tanda dan S: -
gejala adanya infeksi
O: kesadaran CM KU:
6. memepetahankan teknik
asepsis pada pasien yang baik
beresiko tinggi
A: masalah belum
7. menjelaskan tanda dan
gejala infeksi teratasi
8. mengajarkan cara cuci
P: lanjutkan intervensi :
tangan yang benar pada
pasien dan keluarga monitor TTV tiap 8 jam,
dan perawatan kateter
urine apabila merembes
atau basah

Maryo Frans makualaina

TTD............................