ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DI RUANGAN LONTARA 2 BELAKANG

BAWAH DENGAN DIAGNSA LOW BACK PAIN (LBP)

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Medical Bedah

Disusun oleh :

ELMELISA LUTURMAS

A1C121013

CI INSTITUSI CI LAHAN

(…………………………..) (…………………………..)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS MEGAREZKY

2021
 FORMAT ASUHAN KEPERATAN

ASUHA KEPERAWATAN PADA Ny. N

DENGAN KASUS LOW BACK PAIN

DI RUANG LONTARA 2 BAWAH BELAKANG RS WAHIDIN SUHIROHUSODO

MAKASSAR

Unit : kelas 2 Tanggal Pengkajian : 23-11-2021

Ruang/Kamar : Lontara 2 bawah belakang 4/3 Waktu Pengkajian : 18:30

Tgl Masuk : 21-11-2021 Jam: 03:41:16 Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKIKASI
A. PASIEN
Nama : Nurmiati
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawain
Agama/Suku : Islam/Bugis
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA sederajat
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat Rumah : jl. Faisal Phinisi Nusantara Risiden Blok 6a
Dx. Medik : Low Back Pain

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Muh Ulil Ahsan
Alamat : jl. Faisal Phinisi Nusantara Risiden Blok 6a
Hubungan dgn pasien : Anak

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri punggung bawah
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengatakan diraskan nyeri 4 bulan
yang lalu menjalar hingga kebelakang. (P : Nyeri muncul saat beraktivitas
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk R : Daera punggung bawah S : Skala nyeri
4 (sedang) T : Nyeri hilang timbul) Saat nyeri berlangsung pasien sering
merasakan sesak napas. Nyeri memberat hingga pasien tidak dapat berdiri
dan berjalan. Nyeri bekurang jika pasien berbaring. Pasien mengatakan
sulit tidur, sering terjaga, tidak puas tidur karena kebisingan lingkungan,
pola tidur berubah, pasien mengeluh istirahat tidak cukup
Pasien mengatakan ada riwayat kecelakaan tahun 2006. Pasien mengalami
kecelakaan, di tabrak oleh sepeda motor dari belakang dan bagian
punggung terbentur stang motor. Setelah kejadian pasien tidak dapat
berjalan sekitar 1 minggu. Pasien mengatakan ada riwayat hipertensi dan
mengonsumsi Amlodipine da ada riwayat DM. Kesadaran composmentis
TD: 130/125 mmHg Nadi: 88x/menit Pernapasan: 20x/menit
suhu:36,8⁰C
3. Riwayat Kesehatan Lalu : pasien mengatakan ada riwayat kecelakaan
tahun 2006 dan riwayat hipertensi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : pasien mengatakan ibunya mengalami
hipertensi dan bapak nya DM

Genogram (3 generasi

G1 x x
x x

G2 ?
? ? ? ?

G3
? ? 62

Keterangan

: laki-laki : garis keturunan : pasien

: perempuan X : meninggal

: garis perkawinan ? : tidak diketahui

II. PEMERIKSAAN FISIK
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : √ Compos Mentis somnolen
Soporocomatous koma

Kuantitatif :

Skala Coma Glasgow :- Respon Motorik :6

- Respon Bicara :5
- Respon Membuka Mata : 4

Kesimpulan : GCS 15 Pasien memiliki kesadaran

penuh (composmentis)

2. Tekanan Darah : 139/87 mmHg

MAP : mmHg

3. Suhu : 36,4 °C Oral √ Axillar Rectal

4. Pernapasan : Frekuensi 22x/menit

Irama : √ Reguler Irreguler
Jenis : √ Dada Perut

5. Nadi : 112 kali per menit

B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas : - cm
2. Tinggi Badan : 156 cm Berat Badan : 80 kg
3. I. M. T (Indeks Massa Tubuh : 32,87 kg/m²
4. Z Score : -

Kesimpulan : Pasien mengalami obesitas

C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)
1. Kepala:
- Bentuk : Tampak simetris
- Kulit kepala : bersih tanpa berketombe
- Rambut : warna hitam, bergelombang, agak lembab
2. Mata:
- Konjungtiva : tampak pucat
- Sklera : Normal (warna putih) tidak ada lesi
- Kornea : pergerakan bola mata normal
3. Hidung:
- Kebersihan : tampak bersih
- Cuping hidung : tidak tampak pernapasan cuping hidung
4. Telinga : tampak bersih
5. Mulut :
- Rongga Mulut : rongga mulut tampak bersih
- Gusi : tidak dapat peradangan dan lesi pada gusi
- Gigi : gigi pasien tampak bersih
- Mukosa Bibir : bibir pasien tampak pucat
6. Leher : tidak terdapat luka
7. Thorax (Paru-Paru) :
- Inspeksi : tampak simetris
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : terdapat bunyi sonor
- Auskultasi : terdengar bunyi napas vesikuler
8. Jantung :
- Inspeksi : tampak simetris
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : terdapat bunyi pekak
- Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal
9. Abdomen
- Inspeksi : tampak simetris
 - Auskultasi : bising usus 8x/menit
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : terdengar suara timpani
10. Ektremitas
- Edema : tidak terdapat edema
- Capilary Refill Time : <3 detik
- Turgor Kulit : normal
- Luka : tidak terdapat luka
- 5555 5555
- Kekuatan Otot : 5555 5555

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAHAAN KESEHATAN
Pasien mengatakan sehat yang dirasa apabila sudah membaik, pasien dapat melakukan
aktivitas kembali seperti biasa di rumah. Semenjak terasa nyeri pada punggung bawah
pasien sulit untuk bergerak dan sulit duduk bahkan susah menjalani aktivitas, kemana-
mana selalu dibantu dan sering menggunakan alat bantu (kursi roda). Juga pasien tidak
memiliki riwayat terhadap obat atau makanan, pasien tampak gelisah.

B. POLA NUTRISI METABOLIK

Di rumah: Pasien mengatakan pola makan kurang teratur 1-2 kali dalam sehari, sering
makan makanan berlemak (gorengan), cemilan manis-manis
Di Rumah Sakit : Pasien mulai membatasi makanan berlemak dan manis-manis, makan
pasien selama dirawat 3 kali dalam sehari, jenis makanan nasi, sayuran ikan dan buah
pepaya. Pasien mampu mengunya dan menelan.

C. POLA ELIMINASI
Di rumah : pasein mengatakan eliminasi biasanya BAB 3x sehari dan untuk BAK
pasien biasa 3x sehari
Di rumah sakit : pasien mengatakan eliminasi nya sama seperti di rumah BAB 3x sehari
dan BAK 3x sehari tdak terpasang drain, dan balance cairan.
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Di rumah : pasien mengatakan dirumah sering bersih-bersih rumah

Di rumah sakit : pasien mengatakan selama di rawat di Rumah Sakit pola aktivitas
berubah. Pasien mengatakan sulit bergerak butuh pertolongan orang lain, perluh
pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengejarkan sendiri kegiatan lain,
perluh ditolong memotong makanan, perluh banyak bantuan untuk bisa duduk. Pakaian,
mandi, BAB, BAK selalu dibantu penuh oleh suaminya., dan membutuhkan alat bantu
(kursi roda)

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

DI Rumah : pasien mengatakan selama di rumah sulit tidur, karena kebisingan
lingkungan, istirhat tidak cukup, tidak puas tidur, dan pola tidur berubah biasanya 5 jam
sehari
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan selama dirawat di Rumah Sakit. Pola tidurnya
masi sama seperti di rumah, 5 jam sehari, sulit tidur, tidur sering terjaga tidak puas tidur,
sulit tidur pasien sering menguap saat bicara

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Di Rumah : pasien tidak memiliki masalah dalam persepsi
Di Rumah Sakit : pasien mampu menginterpretasikan lingkungan, pasien juga
mengenal disekititarnya (keluarganya). Pasien tidak memiliki alat bantu dengar

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Di Rumah : pasien dirumah, ibu rumah tangga yang mengurus segalah hal
dirumah
Di rumah sakit : pasien mengatakan cemas dengan penyakitnya, juga pasien
mengatakan jika sembuh, susah untuk kembali beraktivitas seperti sebelumnya

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Di rumah : pasein mengatakan sering berhubungan baik dengan keluarga
juga keluarganya
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan tahu dimana pasien sekarang juga siapa yang
ada disekitar pasien

I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah : pasien sudah menopause 12 tahun yang lalu
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan sudah tidak haid lagi

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

 Di rumah : pasien mengatakan jika merasa pusing untuk mengurangi rasa
stres kumpul dengan keluarga
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan semenjak sakit untuk mengurangi rasa stres
klien bisa tidur sambil menelpon anaknya yang lagi di luar kota

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Di rumah : pasien mengatakan sholat jika dirumah
Di rumah sakit : pasien mengatakan sekalipun tidak bisa duduk namun selalu
berdua di atas tempat tidur

IV. DATA PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 21-11-2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 12,3 Gr/dl 11,5-16,0
WBC 12,3 103/mm3 4,0-10
GDS 148 Mg/dl 140
Ureum 14 Mg/dl 10-50
Hematokrit 39 % 37-48

B. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

Tanggal pemeriksaan 23/11/2021
Jenis pemeriksaan: MSCT Total Spine (tanpa kontras)
 Posterolisthesis L1 terhadap L2 grade 1 (klasifikasi meyerding)
 Fraktur kompresi severe biconcave deformity CV T6can CV L1 (klasifikasi
genant)
 Fraktur kompresi severe wedge deformity CV T12
 Degenerative disc desease

C. PEMERIKSAAN EKG
Irama reguler
Panjang r-r 75x/menit

D. TERAPI
No Obat Dosis Cara pemberian Indikasi
.
1. Ketorolac 30 mg Intravena Untuk menatalaksanaan
nyeri akut yang berat
 jangka penek (<5 hari)
2. Ranitidin 50 mg Intravena Untuk mengatasi
gangguan yang
disebabkan produksi asam
lambung nberlebih
(hiperasiditas lambung)
3. Omeprazole 40 mg Intravena Mengurangi kadar asam
lambung

V. ANALISA DATA

No. HARI, TGL DATA ETIOLOGI MASALAH TTD

MAHASI
SWA
1. Selasa, DS: Nyeri akut
23/11/2021  Pasien mengatakan
nyeri pada
punggung bawah
P : nyeri muncul saat
beraktivitas
Q : nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R : daera punggung bawah
S : skala nyeri 4 (sedang)
T : nyeri hilang timbul

DO:
 pasien tampak
meringis
 gelisah
 bersikap protektif
 N : 112
 TD : 139/87

2. Selasa, DS : Gangguan
23/11/2021  pasien pola tidur
mengatakan pola
tidur berubah
 pasien
mengatakan
istirahat tidak
cukup
 pasien mengeluh
 istirahat
 pasien
mengatakan
tidurnya sering
terjaga
 pasien
mengatakan sulit
tidur
DO :
 Pasien sering
terlihat menguap
saat berbicara

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DK

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (lingkungan)

2 Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan (kebisngan)

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan (SMART) : untuk mencapai tujuan

DX KRITERIA HASIL INTERVENSI

Nyeri akut b.d Tujuan : intervensi utama :
Setelah dilakukan tindakan manajemen nyeri
agen pencedera
keperawatan selama 1 x 8 jam. di
fisik harapkan tingkat nyeri menurun. Observasi :
Kriteria Hasil : 1. Identifikasi
(lingkungan)
1. Keluhan nyeri cukup lokasi,karakteristik,dur
menurun (4) asi,frekuensi kualitas,
2. Meringis menurun (5) intensitas nyeri
3. Sikap proktektif 2. Identifikasi skala nyeri
menurun (5) 3. Identifikasi faktor yang
4. Gelisa menurun (5) memperberat dan
5. Frekuensi nadi memperingan nyeri
membaik (5)
Terapeutik :
 6. Tekanan darah 1. Berikan teknik non
membaik (5) farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(terapi
music,aromaterapi,ko
mpres hangat /dingin)
2. Control lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (suhu
ruangan,pencahayaan,k
ebisingan)
Edukasi :
1. Jelaskan
penyebab,periode dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan statergi
meredekan nyeri
3. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgetik,jika perlu
Gangguan pola Tujuan : Intervensi utama :
Setelah dilakukan tindakan
tidur b.d Dukungan tidur
keperawatan selama 1 x 8 jam. di
hambatan harapkan pola tidur membaik Observasi :
lingkungan 1. Identifikasi faktor
Kriteria Hasil :
(kebisingan) 1. Keluhan sulit tidur pengganggu tidur (fisik
menurun (1)
dan/atau psikologis)
2. Keluhan sering terjaga
menurun (1) 2. Identifikasi makanan
3. Keluhan tidak puas tidur
dan minuman yang
menurun (1)
4. Keluhan pola tidur berubah menganggu tidur
menurun (1)
(kopi, teh, alkohol,
5. Keluhan istirahat tidak
cukup menurun (1) makan mendekati
waktu tidur, minum
banyak air sebelum
tidur)
 Terapeutik :
1. Modifikasi
lingkungan
(pencahayaan,
kebisingan, suhu,
matras, dan tempat
tidur)
2. Batasi waktu tidur
siang jika perluh
Edukasi :
1. Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit

VIII. IMPLEMENTASI

Nama/Umur : Ny. N/62

Ruang/Unit : Lontara 2 bawah belakang/kamar 4/3

TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN

23/11/ 1 17.15 Memberikan posisi Pasien mengatakan posisi setengah
2021 aman dan nyaman duduk (semi fowler) lebih nyaman

24/11/ 14.20 Mengajarkan Pasien mampu mengikuti teknik

2021 teknik relaksasi yang diajarkan
nafas dalam

25/11/ 10.30 Kaji tingkat nyeri Nyeri menjadi skala 3 (ringan)

2021
23/11/ 2 17.30 Menganjurkan Pasien mampu mengikuti teknik
2021 pasien untuk yang sudah di anjurkan
melakukan
aktivitas yang
menjadi pengantar
tidur pasien
(dengar music,
baca buku, atau
nonton TV)

24/11/ 14.35 Mengingatkan Pasien mampu merespon dengan

2021 pasien untuk tidak baik dan bisa melakukan apa yang
minum kopi, disampaikan perawat
minum teh, makan
mendekati waktu
tidur, dan kurangi
minum air sebelum
tidur

14.45 Mengingatkan Pasien mampu mengikuti apa yang

klien untuk di sampaikan perawat dan pola
matikan lampu tidurnya mulai membaik
sebelum tidur

25/11/ 10.45 Menjelaskan Pasien mampu memahami apa yang

2021 kepada klien dijelaskan perawat
pentingnya tidur
cukup selama sakit
IX. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : Ny. N/62

Ruang/Unit : Lontara 2 bawah belakang/kamar 4/3

TANGGAL/JA CATATAN PERKEMBANGAN TTD,

DK
M (EVALUASI) NAMA
23 NOVEMBER 1 S : Pasien masih merasakan nyeri
2021 O : TD : 130/70 mmHg, Suhu : 36,40C,
Jam 21.00 Nadi : 100x/menit, frekuensi pernapasan :
22x/menit.
A : tingkat nyeri cukup menurun
P : Lanjutkan intervensi
- Memberikan posisi aman
nyaman
- Mengajarkan teknik non
farmakologi relaksasi napas
dalam
- Kaji skala nyeri
2 S : pasien mengatakan dapat mengerti
keadaan yang sekarang
O : pasien tampak tidak mengantuk
A : pola tidur mulai membaik
P : pertahankan intervensi aktivitas yang
menjadi pengantar tidur pasien (dengar
musik, nonton)
24 november 3 S : pasien mengatakan lebih tenang
2021 setelah melakukan relaksasi napas dalam
11.40 O : pasien tampak lebih tenang dan
bergerak bebas
A : skala nyeri menurun 3 (ringan)
P : intervensi dihentikan pasien pindah
ruangan