FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas klien
Nama : An “P”
Jenis kelamin :Laki-laki
Status perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Belum Bekerja
Agama : Islam
Suka bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Jln. Urip Sumoharjo
Tgl MRS : 09-08-2020
Tgl pengkajian : 09-08-2020
Diagnose medis : Astma Bronchialis
Ruang rawat : Aster
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn “S”
Umur : 38thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jln. Urip Sumoharjo
Hubungan dg klien : Ayah kandung

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama (alasan klien masuk RS)
Orangtua pasien mengatakan anaknya mengalami sesak nafas dan keringat dingin.

2. Riwayat kesehatan saat ini

Orangtua pasien mengatakan sehabis pulang sekolah anaknya beraktivitas seperti biasa,
namun pada saat pukul 22:00 anak mengalami sesak nafas dan keringat dingin sehingga di
bawa ke UGD hingga saat ini dirawat diruang aster rs tk II dr. Ak Gani.
3. Riwayat kehamilan dan persalinan
a. Prenatal : Orangtua mengatakan tidak mengalami masalah.
b. Natal: Orangtua mengatakan tidak mengalami masalah
c. Postnatal : Orangtua mengatakan tidak mengalami masalah
4. Riwayat masa lampau
a. Riwayat masa kecil (berisi tentang masalah-masalah yg didapat pada klien)
Orangtua pasien mengatakan anaknya mengalami sakit yang sama seperti sekarang pada
usia 4 tahun.

b. Riwayat perawatan di rumah sakit (berisi apakah klien pernah sakit atau dirawat)
Orangtua pasien mengatakan anaknya dirawat di rumah sakit

c. Obat-obatan yg digunakan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

d. Tindakan medis yg pernah dilakukan

 ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

e. Riwayat alergi
Orangtua pasien mengatakan pasien tidak mengalami alergi terhadap obat.
f. Kecelakaan
Orangtua pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
g. Imunisasi
Orangtua pasien mengatakan imunisasi pasien lengkap
5. Riwayat kesehatan keluarga
a. Genogram (dengan symbol)
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

b. Riwayat penyakit keturunan

Orangtua pasien mengatakan
Orangtua mengatakan ada penyakit keluarga yaitu dari neneknya dan kakak nya.
c. Riwayat penyakit menular
Orangtua pasien mengatakan tidak memiliki penyakit yang menular.
6. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
a. Riwayat pertumbuhan
- TB : Normal
- BB : Normal

b. Riwayat perkembangan (DDST)

- Personal sosial : Normal
- Motorik kasar : Normal
- Kognitif & bahasa : …………………………………………………………………

7. Riwayat psikososial dan spiritual

a. Riwayat psikologis
Orangtua pasien mengatakan anaknya memiliki psikologis yang baik dan normal seperti
anak biasanya.
b. Riwayat sosial
1) Yang mengasuh : Orangtua
2) Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
3) Pembawaan secara umum : Baik
4) Lingkungan rumah : Baik

8. Pola aktivitas sehari-hari

No Pola aktivitas Sebelum MRS Saat d RS

1. Pola nutrisi
- Makan, frek ……………… 3X 1 hari 1x 1 hari
- Minum …………………….. 1500 liter 500liter
- Nafsu makan ……………… Normal Menurun

2. Pola eliminasi
- BAB, frek …………….. 1X 1 hari 1x 2 hari
Konsistensi ………….. Padat lunak Padat lunak
Masalah ………………
 5x 1 hari 3x 1 hari
- BAK,frek ……………... Khas Khas
Warna ………………… Khas Khas
Bau ……………………
3. Masalah ………………
8 jam 5 jam
Pola tidur 3 jam 2 jam
- Malam ………. jam
4. - Siang ………... jam

5. Aktivitas ………………………. 2x 1 hari 1x 1 hari

3x 1 hari 2x 1 hari
Personal hygiene 1x seminggu -
- Mandi …………………. Normal Normal
- Gosok gigi …………….
- Kuku …………………..
- Rambut ……………….

9. Pemeriksaan fisik
a. Tanggal : 10 agustus 2020
b. Keadaan umum : Lemah
c. Kesadaran : Compos mentis
d. Tanda vital
Suhu : 36,80 C
Pols (N) :120 x/menit

RR : 32x/menit
TD : 110/70mmHg
e. Tinggi badan : 130cm Berat badan :20 kg
f. Kepala
- Bentuk : Simetris
- Warna rambut : Hitam
- Kebersihan : Bersih
- Ekspresi wajah : Meringis
g. Mata
- Bentuk : Cekung
- Penglihatan: Normal
- Pupil : Normal
- Sklera : Normal
- Konjungtiva : Normal
h. Telinga
- Bentuk : Normal
- Pendengaran : Normal
- Cairan telinga : Normal
i. Hidung
- Bentuk : Normal
- Penciuman : Normal
- Kebersihan : Bersih
j. Mulut
- Gigi : Normal
- Bibir : Normal
- Lidah : Bersih
- Kebersihan : Bersih
k. Leher
- Bentuk : Normal
- Gerakan : Normal
- Kebersihan : Bersih
l. Kulit
- Turgor : Elastis
- Warna kulit: Kuning langsat
- Penyakit kulit : Tidak ada
- Kebersihan : Bersih
m. Dada & paru-paru
- Bentuk : Simetris
- Frek napas : 32x/menit
- Sesak napas : Ya
- Batuk : Ya
- Sputum : Ya
n. Kardiovaskuler
- Frek nadi : 120x/menit
- Irama jantung : vesikular
- Odema ferifer : tidak
o. Abdomen
- Bentuk : Simetris
- Keadaan : Normal
- Nyeri : Tidak
- Bising usus : Tidak
- Hati : Normal
p. Sistem saraf
- Aktivitas motorik : Normal
- Persepsi : Normal
- Tonus otot : Normal
q. Genitalia
- Kebersihan : Bersih
- Odema : Tidak
- Varises : Tidak
- Anus : Normal
r. Ekstremitas atas
- Bentuk : Normal
- Gerakan : Normal
s. Ekstremitas bawah
- Bentuk : Normal
- Gerakan : Normal

t. Data penunjang
a. Hasil lab : Hb: 11,7 g/dl Leukosit: 13.600 ul, LED: 20mm/jam,
eosinophil dalam sediaan hapus 4%
 b. Hasil rontgen : …………………………………………………………………

c. Lain-lain : …………………………………………………………………

II. Analisis data

N Data Etiologi Masalah keperawatan

o
1 Ds: Orangtua pasien mengatakan Spasme otot polos kelenjar Bersihan jalan nafas tidak
anaknya mengalami sesak nafas bronkus efektif
dan batuk
Do: ttv: T : 36,8 C
RR : 32x/m Mucus berlebih(wheezing)
P : 32x/m
TD: 110/70mmhg
Bersihan jalan nafas tidak
efektif
Ds: Orangtua pasien mengatakan
2 anaknya masih sesak nafas dan Penyempitan jalan pernapasan Pola nafas tidak efektif
sulit bernafas
Do: CRT: <3 detik
Suara nafas : wheezing dan Peningkatan kerja otot
terdapat suara ronchi paru. pernapasa

Pola nafas tidak efektif

Ds: Orangtua pasien mengatakan
anaknya mengeluarkan keringat Penurunan cardiac output
3. dingin dan kebutuhan anak dibantu Intoleransi aktivitas
penuh
Do: keadaan umum : sakit sedang Kelemahan dan keletihan
Kesadaran: compos mentis

Intoleransi aktivitas

III. Prioritas masalah

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Pola nafas tidak efektif
3. Intoleransi aktivitas
IV. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan deformitas dinding dada
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen

V. Rencana keperawatan

Diagnosa Perencanaan
No Paraf
Keperawatan Tujuan Intervensi
1 Bersihan jalan nafas Setelah melakukan Observasi
tidak efektif tindakan keperawatan 1. Identifikasi kemampuan batuk
berhubungan dengan selama 3x24 jam 2. Monitor adanya retensi sputum
deformitas dinding bersihan jalan nafas 3. Monitor tanda dan gejala infeksi
dada meningkat dengan saluran nafas
Ds: Orangtua pasien kriteria hasil: Terapeutik
mengatakan anaknya 1. Batuk efektif 1. Atur posisi semi fowler atau fowler
mengalami sesak meningkat 2. Pasang perlak dan bengkok di
nafas dan batuk 2. Produksi sputum pangkuan pasien
Do: ttv: T : 36,8 C menurun 3. Buang secret pada tempat sputum
RR : 32x/m 3. Wheezing Edukasi
P : 32x/m menurun 1. Jelaskan tujuan dan prodesur batuk
efektif
TD:110/70mmhg 2. Anjurkan Tarik nafas dalam melalui
Suara nafas: hidung selama 4 detik, ditahan selama
wheezing 2 detik, kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
3. Anjurkan mengulangi Tarik nafas
dalam hingga 3 kali
4. Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah Tarik nafas dalam yang ke-3
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika pelu

2. Pola nafas tidak Obsrvasi

efektif berhubungan Setelah melakukan 1.Monitor pola nafas(frekuensi,
dengan gangguan tindakan keperawatan kedalaman, usaha nafas)
neurologis selama 3x24 jam pola 2. Monitor bunyi nafas tambahan
Ds: Orangtua pasien nafas membaik dengan 3. Monitir sputum
mengatakan anaknya kriteria hasil: Terapeutik
masih sesak nafas 1. Dispnea menurun 1.Posisikan semi fowler/fowler
dan sulit bernafas 2. Penggunaan otot 2. Berikan minum hangat
Do: CRT: <3 detik bantu nafas menurun 3. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Suara nafas : 3. Frekuensi nafas Edukasi
wheezing dan membaik 1. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
 terdapat suara ronchi 4. kedalaman nafas 2. Ajarkan tekhnik batuk efektif
paru. membaik Kolaborasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektoran,muko
litik, jika perlu

Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan Setelah melakukan
antara suplai dan tindakan keperawatan Observasi
3. kebutuhan oksigen selama 3x24 jam 1. Monitor kelelahan fisik dan
Ds: Orangtua pasien toleransiaktivitas emosional
mengatakan anaknya meningkat dengan 2. Monitor pola dan tidur
mengeluarkan kriteria hasil Terapeutik
keringat dingin dan 1.kemudahan melakukan 1. Sediakan lingkungan yang nyaman
kebutuhan anak aktivitas sehari-hari dan rendah stimulus
dibantu penuh meningkan 2. Berikan aktivitas distriksi yang
Do: keadaan umum : 2.Keluhan Lelah menyenangkan
sakit sedang menurun Edukasi
Kesadaran: 3. dyspnea saat aktivitas 1. Anjurkan tirah baring
compos mentis menurun 2. Anjurkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan.

VI. Implementasi

No Diagnosa keperawatan Implementasi Paraf

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif Observasi
berhubungan dengan deformitas 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk
dinding dada 2. Memonitor adanya retensi sputum
Ds: Orangtua pasien mengatakan 3. Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran
anaknya mengalami sesak nafas dan nafas
batuk Terapeutik
Do: ttv: T : 36,8 C 1.Mengatur posisi semi fowler atau fowler
RR : 32x/m 2. Memasasang perlak dan bengkok di pangkuan
P : 32x/m pasien
TD:110/70mmhg 3. Membuang secret pada tempat sputum
Suara nafas: Edukasi
wheezing 1.Menelaskan tujuan dan prodesur batuk
effektif
2 .Menganjurkan Tarik nafas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir

2 Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan gangguan neurologis
Ds: Orangtua pasien mengatakan
anaknya masih sesak nafas dan sulit
bernafas
Do: CRT: <3 detik
Suara nafas : wheezing dan
terdapat suara ronchi paru.
3.
Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
Ds: Orangtua pasien mengatakan
anaknya mengeluarkan keringat
dingin dan kebutuhan anak dibantu
penuh
Do: keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
3. Menganjurkan mengulangi Tarik nafas dalam
hingga 3 kali
4.Menganjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah Tarik nafas dalam yang ke-3
Kolaborasi
1.Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
Obsrvasi
1. Monitor pola nafas(frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan
3. Monitir sputum
Terapeutik
1.Posisikan semi fowler/fowler
2. Berikan minum hangat
3. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
2. Ajarkan tekhnik batuk efektif
Kolaborasi
1.Kolaborasi pemberian bronk
dilator,ekspektoran,mukolitik, jika perlu
Observasi
1. Monitor kelelahan fisik dan emosional
2. Monitor pola dan tidur
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah
stimulus
2. Berikan aktivitas distriksi yang menyenangkan
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan.
VII. Evaluasi/Catatan perkembangan

N Diagnosa keperawatan Evaluasi Paraf

o
1 10-08-2020 S:
Bersihan jalan nafas tidak efektif 1. Pasien mengatakan dirinya sesak nafas
berhubungan dengan deformitas dan batuk.
dinding dada
O:
1. TTV klien: s: 36,8 c
RR: 32x/m
p : 20x/mm
TD: 110/70 mmhg
2. Pasien tampak batuk
3. Terdapat suara wheezing

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

2 10-08-2020
Pola nafas tidak efektif berhubungan S:
dengan gangguan neurologis 1. Pasien mengatakan dirinya masih
merasakan sesak dan kesulitan bernafas
O:
1. Suara napas terdengar wheezing
2. Terdapat retraksi dinding dada
3. CRT < 3 detik
4. Pasien tampak sesak

A: Masalah belum teratasi

10-08-2020
3 Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
P : Intervensi dilanjutkan\
S:
1. Orangtua pasien mengatakan anaknya
sering mengerluarkan keringat dingin dan
kebutuhan pasien dibantu dengan penuh
0:
1. Keadaan umum pasien: sakit sedang
2. Kesadaran: compos mentis
3. Pasien terlihat lemah
4. Pasien terlihat berbaring

1. 11-08-2020 S:
 Bersihan jalan nafas berhubungan
dengan deformitas dinding dada
11-08-2020
2 Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan gangguan neurologis
11-08-2020
Intoleransi aktivitas berhubungan
3. dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
1 12-08-2020
Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan deforitas
dinding dada
1. Pasien mengatakan dirinya masih sesak
dan batuk namun sedikit berkurang
0:
1. Ttv pasien: s: 36,7 C
Td: 110/70mmhg
RR: 28x/m
P : 110x/m
2. Pasien masih tampak batuk
3. Suara nafas pasien masih terdengar
wheezing
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dillanjutkan
S:
1. Pasien mengatakan dirinya masih merasa
sesak saat bernafas namun sedikit
berkurang
O:
1. Suara nafas pasien masih terdengar
wheezing
2. Masih terdapat retraksi dinding dada
3. Pasien tampak kesulitan bernafas
4. CRT: < 3 detik
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
S:
1. Orangtrua pasien mengatakan anaknya
masih mengeluarkan keringat dingin
namun tidak berlebih
2. Orangtua pasien juga mengatakan
anaknya sudah mulai melakukan aktivitas
sendiri meskipun terkadang masih
dibantu oleh keluarga.
O:
1. Keadaan umum ; Pasien tampak sakit
sedang
2. Kesadaran: com[pos mentis
3. Pasien tampak sudah mulai melakukan
aktivitas sendiri meskipun msih dibantu
orangtuanya
4. Pasien tampak duduk diatas bed.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
S:
1. Pasien mengatakan dirinya sudah tidak
batuk lagi
2. Pasien mengatakan dirinya sudah tidak
sesak lagi

2 12-08-2020
Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan gangguan neurologis
12-08-2020
3 Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
O:
1. Ttv pasien: T: 36,5 C
RR: 25x/m
P: 90x/m
TD: 110/70 mmhg
2. Pasien tampak batuk namun sesekali
3. Suara nafas pasien normal tidak ada
wheezing
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
S:
1. Pasien mengatakan dirinya sudcah tidak
merasakan sesak nafas lagi
2. Pasien mengatakan dirinya meradsa
nyaman
O:
1. Suara nafas pasien tidak terdapat
wheezing
2. Tidak terdapat retraksi dinding dada
3. Dada pasien saat bernafas simetris
4. Pasien tampak rileks dan nyaman
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
S:
1. Orangtua pasien mengatakan anaknya
tidak berkeringat dingin lagi
2. Orangtua juga mengatakan anaknya
sudah mulai makan sendiri, ke wc sendiri
O:
1. Keafdaan umum : pasien tampak sehat
2. CRT: <3 detik
3. Kesadaran: compos mentis
pasien terlihat sangat sehat
4. Pasien terlihat mengerjakan aktivitas nya
sendiri
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan, Pasien diperbolehkan
pulang.