FORM BST Departemen Gerontik

PROFESI NERS 2019/2020

STIKES MAHARANI MALANG

1. Pengkajian
Data umum klien
Nama : Ny. N
Usia : 62 tahun
Jenis kelamin : Perempua
Alamat :Desa Banjarejo dusun selobrojo RT 07 / RW 07
Status perkawinan : Kawin
Agama : Kristen
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
TB/BB : 155 cm / 60kg
Penampilan umum : Rapi
Orang terdekat yg bisa dihubungi : Tn. K dan Sdr.E
Hubungan dengan usila : Suami dan anak kandung
Dx medis : Hipertensi
Tgl pengkajian : 05/05/20
Reg :-
2. Keluhan utama
Pasien mengatakan kepala terasa sakit cekot-cekot, pusing dan bagian belakang kepala
terasa berat, tengkuk kaku. Badan lemas serta (jimpe)/ pegal semua terkadang rasa mual
tapi tidak muntah,
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Riwayat penyakit dahulu
HT
5. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada
6. Obat-obatan
 NO Nama Obat Dosis Keterangan
1. Amlodipin 1 x 10mg

7. Kebutuhan ADL
ADL Di rumah Saat di Panti
Nutrisi Pasien makan minum sendiri pasien tidak tinggal di panti
tanpa bantuan

Pola dan Pasien mengatakan bila ……………………………………

kebutuhan malam hari sulit untuk tidur ……………………………………
tidur ……………………………………
……………………………………
……………………………………
Eliminasi Pasien rutin BAB 1x sehari ……………………………………
tiap pagi hari dan tidak ada ……………………………………
masalah dalam BAK ……………………………………
……………………………………
……………………………………
Aktivitas Klien mampu melakukan ……………………………………
secara mandiri ……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
 Personal Baik, pasien mampu ……………………………………
hygiene melakukan secara mandiri ……………………………………
……………………………………
………………………………….
……………………………………

8. Pengkajian fisik
a. Keadaan Umum : Pasien tampak lemah dan tidak bersemangat
b. Kesadaran : composmentis, GCS : 4-5-6
c. Head to toe
➢ Kepala dan leher:
pasien mengatakan sering mengalami sakit kepala dan pusing yang bisa terjadi
karena hipertensi yang dialami pasien. Penyebaran rambut merata tidak ada
benjolan.
➢ Mata :
Fungsi penglihatan pasien sedikit kabur pandangan pasien. Pasien sudah
memeriksakan kondisi mata dan saat ini sesekali sudah memakai kacamata.
➢ Hidung :
Tidak ada kelainan, sinus hidung simsttris
➢ Mulut :
Tidak ada kelainan
➢ Telinga :
tidak ada kelainan, telinga simetris Wajah :
➢ Dada / Thorax :
Perkembangan dada simetris
Dan tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Jantung
Inspeksi : tidak ada lesi , warna kulit merata
Palpasi :
Terba iktus kordis
Perkusi :
 Suara redup
Auskultasi : suara S1 dan S2
- Paru
Inspeksi :
Simetris, expansi dada simetris
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Perkusi :
Suara sonor
Auskultasi :
Vesikuler
➢ Abdomen : saat pengkajian supel, tidak ada nyeri tekan dan benjolan
terkadan pasien mengeluh mual.
➢ Genetalia :
tidak ada masalah genetalia bersih
➢ Integumen : normal tidak ada kelainan,
➢ Punggung :
normal tidak ada kelainan, tekstur mulai keriput
➢ Ekstrimitas : tidak ada kelemahan, kekuatan otot 5/5
d. Pemeriksaan TTV
• TD : 190/110 mm Hg
• HR : 98x/menit
• RR : 20x/menit
• S : 36,4 0C
9. Pengkajian Status Fungsional, Kognitif Dan Afektif
a. Pengkajian Status Fungsional
INDEKZ KATZ

Skor Kriteria

A. Kemandirian dalam hal makan, berpindah tempat, kekamar kecil,

berpakaian dan mandi
 B. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut.

C. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi dan
satu fungsi tersebut.

D. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi,

berpakaian dan satu fungsi tambahan

E. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi,

berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan

F. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi,

berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.

G. Ketergantungan pada ke lima fungsi tersebut.

Lain – Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
Lain sebagai C, D, E atau F

Analisa A
klien

b. PengkajianStatus Kognitif dan Afektif

Short Portable Mental Status Questionnaire

Skor No Pertanyaan Jawaban

+ - 1. Jam berapa sekarang? Benar

2. Tahun berapa sekarang? Benar

3. Kapan Anda lahir? Bemar

4. Berapa umur Anda sekarang? Benr

5 Dimana Alamat anda sekarang? Benar

6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal Benar

bersama Anda?
 7. Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama Benar
Anda
8. Thun berapa kemerdekaan RI? Benar

9. Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Benar

10. Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1? Benar

Jumlah Kesalahan Total 0

Keterangan :
1. Kesalahan 0 -2 : Fungsi Inteletual Utuh
2. Kesalahan 3-4 : Kerusakan Inteletual Ringan
3. Kesalahan 5-7 : Kerusakan Inteletual Sedang
4. Kesalahan 8-10 : Kerusakan Intelektual Berat
Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan
sekolah dasar.

c. MMSE (Mini Mental State Exam)

No Item Penilaian Benar Salah
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang? √
2. Musim apa sekarang ? √
3. Tanggal berapa sekarang ? √
4. Hari apa sekarang ? √
5. Bulan apa sekarang ? √
6. Dinegara mana anda tinggal ? √
7. Di Provinsi mana anda tinggal ? √
8. Di kabupaten mana anda tinggal ? √
9. Di kecamatan mana anda tinggal ? √
10. Di desa mana anda tinggal ? √
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11. BOLA √
12. ALMARI √
13. SEPATU √
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari
belakang, misal” BAPAK “
14. KAKAK √
15. ANGIN √
16. PULAU - √
17. ANAK √
 18. BATU √
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek
diatas
19. BOLA √
20. ALMARI √
21. SEPATU √
5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien
menyebutkan :
22. Jam tangan √
23. Pensil √
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga kalimat
berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “ √
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas ! √
26. Lipat dua ! √
27. Taruh dilantai ! √
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata √
29. Tulis satu kalimat √
30. Salin gambar - √

JUMLAH 27 3
Analisis hasil :
Nilai < 21 : Kerusakan kognitif

d. Inventaris Depresi Beck

Inventaris Depresi Beck

Skor Uraian

A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya

2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya

1 Saya merasa sedih atau galau

0 Saya tidak merasa sedih.

B. Pesimisme
 3 Saya merasa bahwa masa depan saya sia – sia dan sesuatu tidak dapat membaik

2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk masa depan

1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan

0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.

C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar – benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami,
istri)

2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan

1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya

0 Saya tidak merasa gagal

D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya

2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apa pun

1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan

0 Saya tidak merasa tidak puas

E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah – olah saya sangat buruk atau tidak berharga

2 Saya merasa sangat bersalah

1 Saya merasa buruk atau tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik

0 Saya tidak merasa benar benar bersalah

F. Tidak Menyukai Diri Sendiri

3 Saya benci diri saya sendiri

2 Saya muak dengan diri saya sendiri

1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri

0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G. Membahayakan Diri Sendiri

 3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan

2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri

1 Saya merasa lebih baik mati

0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahyakan diri sendiri

H. Menarik Diri Dari Lingkungan Social

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada
mereka semuanya

2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka

1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya

0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali

2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan

1 Saya berusaha mengambil keputusan

0 Saya membuat keputusan yang baik

J. Perubahan Gambaran Diri

3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan

2 Saya merasa bahwa ada perubahan – perubahan yang permanen dalam

penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik

1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik

0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya

K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali

2 Saya telah mendorong diri sya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu

1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu

0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya

L. Keletihan
 3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu

1 Saya lelah lebih dari yang biasanya

0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya

M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali

2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang

1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya

0 Nafsu makan saya tidak lebih buruk dari yang biasanya.

Nilai total = 3

Keterangan :
0–4 : Depresi Tidak Ada Atau Minimal
5–7 : Depresi Ringan
8 – 15 : Depresi Sedang

> 16 : Depresi Berat

e. Skala Depresi Geriatrik

Skala Depresi Geriatric Yesavage

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak

2. Sudahkah anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda? Ya Tidak

3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? Ya Tidak

4. Apakah anda sering bosan? Ya Tidak

5. Apakah anda sering bosan? Ya Tidak

6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? Ya Tidak

7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu? Ya Tidak

8. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, Ya Tidak
dari pada pergi dan melakukan sesuatu yang baru?
 9. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak Ya Tidak
masalah dengan ingatan anda daripada yang lainnya?
10. Apakah anda berpikir sangat menyenangkan hidup Ya Tidak
sekarang ini?
11. Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna dengan Ya Tidak
keadaan anda sekarang?
12. Apakah anda merasa penuh energy? Ya Tidak

13. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tak ada harapan? Ya Tidak

14. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik Ya Tidak
dari pada anda?
Keterangan : penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin 1
(nilai 1 poin untuk setiap respon yang cocok dengan jawaban “YA” atau
“TIDAK” setelah pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi

Analisa klien :

Nilai 4 = tidak ada depresi

f. Apgar Keluarga
APGAR KELUARGA

No Fungsi Uraian Skor

1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 2

(teman - teman) saya untuk membantu pada saat
saya sedang mengalami kesusahan.
2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman - teman)
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan 2
mengungkapkan masalah dengan saya.
3. Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman - teman) saya 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau kegiatan baru.
4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman - teman) 2
saya mengekpresikan afek, dan berespon terhadap
emosi – emosi saya, seperti marah, sedih, atau
mencintai.
5. Pemecahan Saya puas dengan cara teman – teman saya dan saya 2
 menyediakan waktu bersama – sama.
Keterangan : jika pertanyaan – pertanyaan yang dijawab dengan kata selalu (poin
2), kadang – kadang (poin 1), hampir tidak pernah (poin 0)

Analisa klien :

Total 10

g. Penilaian Resiko Jatuh Pada Geriatric

Skor Hari Perawatan Ke
No Resiko Skor
1 2 3 4 5 6 7

1 Gangguan gaya berjalan (diseret, 4

menghentak, berayun)
2 Pusing/pingsan pada posisi tegak 3 3

3 Kebingungan setiap saat 3

4 Nokturia/inkontinen 3

5 Kebingungan interm itten 2

6 Kelemahan umum 2

7 Obat-obat beresiko tinggi (diuretic, 2 2

nakrotik, sedative, antipsikotik,
laksatif, vasodilator, antiangina,
antihipertensi, obat hipoglikemik, anti
depressant, neuroleptic, NSAID)
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan 2
sebelumnya
9 Osteoporosis 1

10 Gangguan pendengaran dan atau 1 1

 penglihatan
11 Usia >70 tahun 1

TOTAL SKOR 6

Keterangan:
Tingkat resiko:
1. Resiko rendah bila skor 1-3 : lakukan intervensi resiko rendah
2. Resiko tinggi bila skor > 4 : lakukan intervensi resiko tinggi