FORM BST Departemen Gerontik

PROFESI NERS 2019/2020

STIKES MAHARANI MALANG

1. Pengkajian
Data umum klien
Nama : Tn T K
Usia : 67 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jeding Rt 3 / Rw 2 Batu
Status perkawinan : Menikah
Agama : Kristen
Suku : Jawa
Pendidikan :SMP
TB/BB : 165 cm / 60 Kg
Penampilan umum : Lemah
Orang terdekat yg bisa dihubungi : Ny AN
Hubungan dengan usila : Anak
Dx medis : Diabetes Mellitus
Tgl pengkajian : 6-5-2020
Reg : ……………………………………………………
2. Keluhan utama : Kedua kaki rasa kesemutan, pandangan kabur, klien mengatakan
tidak menyangka diabetes nya kambuh, karena klien merasa selama ini sudah tidak pernah
mengkonsumsi nasi.
3. Riwayat penyakit sekarang : Klien mengatakan seminggu ini badan rasa lemas, kedua.
kaki sering rasa kesemutan, pandangan kabur, dua hari ini keluhan semakin memberat dan
nafsu makan berkurang sehingga klien memutuskan periksa ke dokter praktek, dalam
pemeriksaan didapatkan GDS : 257 mg/dl, pemeriksaan TTV S: 36,5º, Nadi : 88 X/mnt,
RR: 22 X/mnt, TD : 140/90 mmHg dan klien mendapatkan obat –obat untuk DM.
4. Riwayat penyakit dahulu

Rahmawati Maulidia Form BST Gerontik 2020

 Klien mengatakan menderita DM sejak 2 tahun yg lalu, tetapi tidak berobat rutin hanya
kalau ada keluhan saja,

5. Riwayat penyakit keluarga

Dalam keluarga besar Klien, klien mengatakan adiknya juga menderita DM, selain itu
tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti HT, Jantung.
6. Obat-obatan
NO Nama Obat Dosis Keterangan
1 Neurobion 1X1 P.O
2 Glimepirid 4 mg 1X 1 P.O
3 Metformin 500 mg 3X1 P.O

7. Kebutuhan ADL
ADL Sebelum Sakit Saat Sakit
Nutrisi Makan 3 X / hari, porsi sedang Makan 3 X / hari, porsi sedang dan
dan 1 piring yang dihabiskan, ¾ piring yang dihabiskan terdiri dari
terdiri dari nasi jagung, ikan, nasi jagung, ikan dan sayur
sayur nafsu makan berkurang

Pola dan • Klien mengatakan tidak • Klien mengatakan tidak pernah

kebutuhan pernah tidur siang tidur siang
tidur • Tidur malam 6-7 jam • Tidur malam 6-7 jam
(jam 22.00 – 05.00) (jam 22.00 – 05.00)
tidur sering terbangun karena kaki
rasa kesemutan
Eliminasi BAB : 1 X / hari BAB : 1X/hari
BAK : 5-6 X / hari BAK : 5-6 X/ hari

Rahmawati Maulidia Form BST Gerontik 2020

 Aktivitas bercocok tanam di sawah seminggu ini klien tidak ke sawah,
hanya melakukan aktifitas ringan
di rumah dan lebih banyak tiduran
saja

Personal Mandi 2x / hari menggunakan Mandi 2x / hari menggunakan sabun

hygiene sabun
Sikat Gigi 2X / Hari
menggunakan pasta gigi
Keramas 2 hari sekali
menggunakan shampo
Sikat Gigi 2X / Hari menggunakan
pasta gigi
Keramas 2 hari sekali
menggunakanshampo

8. Pengkajian fisik
a. Keadaan Umum : Ku Lemah
Kesadaran : Composmentis
b. Head to toe
➢ Kepala dan leher:
Rambut beruban, dan tersebar tidak rata, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
vena Jugularis
➢ Mata :
➢ Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, penglihatan menurun dibuktikan dengan
klien tidak bisa membaca tulisan kecil dengan jelas jika tidak memakai kacamata.
➢ Hidung :
tidak ada secret, ada silia, tidak ada masalah penciuman
➢ Mulut :
Gigi banyak yang tanggal, kebersihan mulut baik
➢ Telinga :
Bentuk simetris, tidak mengalami gangguan, tidak ada serumen
➢ Wajah :
bentuk oval, tidak ada kelainan pada wajah , hiperpigmentasi pada kulit wajah

Rahmawati Maulidia Form BST Gerontik 2020

 ➢ Dada / Thorax :
Pergerakan dada simetris
- Jantung
Bunyi S1 / S2 tunggal
- Paru
Retraksi dada simetris, tidak terdengar suara nafas tambahan seperti Ronchi,
Whesing
➢ Abdomen :
datar, lemas, BU + normal, tidak ada nyeri tekan BU 12 X /mnt
➢ Genetalia :
Tidak dilakukan pengkajian, tidak terdapat keluhan pada daerah genetalia
➢ Integumen :
kulit warna sawo matang, turgor kulit baik, elastisitas kulit menurun
➢ Punggung :
Tidak terdapat kelainan pada punggung seperti scoliosis, lordosis dll.
➢ Ekstrimitas :
tangan : tidak edema,tidak tremor , tidak nyeri , teraba hangat
Kaki : Tidak edema, tidak nyeri, teraba hangat, klien mengeluh kaki rasa
kesemutan, kulit kaki tampak kering
Kekuatan otot : 5 5
5 5

Pemeriksaan TTV
• Nadi : 88 x/mnt • RR : 22 x/mnt
• TD : 150/80 mmHg • S : 36,7 ºC
• CRT : 3 dtk
Lain-lain :
GDS : 251 mg/dl

Rahmawati Maulidia Form BST Gerontik 2020

 9. Pengkajian Status Fungsional, Kognitif Dan Afektif
a. Pengkajian Status Fungsional
INDEKZ KATZ

Skor Kriteria

A. Kemandirian dalam hal makan, berpindah tempat, kekamar kecil,

berpakaian dan mandi

B. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut.

C. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi dan
satu fungsi tersebut.

D. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi,

berpakaian dan satu fungsi tambahan

E. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi,

berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan

F. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi,

berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.

G. Ketergantungan pada ke lima fungsi tersebut.

Lain – Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
Lain sebagai C, D, E atau F

Analisa A. Klien tidak memerlukan bantuan dalam hal ADLs

klien

b. PengkajianStatus Kognitif dan Afektif

Short Portable Mental Status Questionnaire
Skor No Pertanyaan Jawaban
+ - 1. Jam berapa sekarang? +

Rahmawati Maulidia Form BST Gerontik 2020

 2. Tahun berapa sekarang? +
3. Kapan Anda lahir? +
4. Berapa umur Anda sekarang? +
5 Dimana Alamat anda sekarang? +
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal +
bersama Anda?
7. Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama +
Anda
8. Thun berapa kemerdekaan RI? +
9. Siapa Presiden Indonesia sekarang ? +
10. Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1? +
Jumlah Kesalahan Total 0
Keterangan :
1. Kesalahan 0 -2 : Fungsi Inteletual Utuh
2. Kesalahan 3-4 : Kerusakan Inteletual Ringan
3. Kesalahan 5-7 : Kerusakan Inteletual Sedang
4. Kesalahan 8-10 : Kerusakan Intelektual Berat
Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan
sekolah dasar.

c. MMSE (Mini Mental State Exam)

No Item Penilaian Benar Salah
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang? √
2. Musim apa sekarang ? √
3. Tanggal berapa sekarang ? √
4. Hari apa sekarang ? √
5. Bulan apa sekarang ? √
6. Dinegara mana anda tinggal ? √
7. Di Provinsi mana anda tinggal ? √
8. Di kabupaten mana anda tinggal ? √
9. Di kecamatan mana anda tinggal ? √
10. Di desa mana anda tinggal ? √

2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11. Asbak √
12. HP √
13. Payung √

3 PERHATIAN DAN KALKULASI

Minta klien mengeja 5 kata dari
belakang, misal” BAPAK “
14. K √
15. A √

Rahmawati Maulidia Form BST Gerontik 2020

 16. P √
17. A √
18. B √

4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek
diatas
19. Asbak √
20. HP √
21. Payung √

5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien
menyebutkan : √
22. Jam tangan √
23. Pensil
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga kalimat
berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “ √
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas ! √
26. Lipat dua ! √
27. Taruh dilantai ! √
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata √
29. Tulis satu kalimat √
30. Salin gambar √

JUMLAH 30
Analisis hasil :
Nilai < 21 : Kerusakan kognitif

d. Inventaris Depresi Beck

Inventaris Depresi Beck

Skor Uraian

A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya

Rahmawati Maulidia Form BST Gerontik 2020

 2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar
darinya

1 Saya merasa sedih atau galau

0 Saya tidak merasa sedih. 0

B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya sia – sia dan sesuatu tidak dapat
membaik

2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk masa depan

1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan

0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan. 0

C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar – benar gagal sebagai seseorang (orang tua,
suami, istri)

2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat
hanya kegagalan

1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya

0 Saya tidak merasa gagal 0

D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya

2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apa pun

1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan

0 Saya tidak merasa tidak puas 0

E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah – olah saya sangat buruk atau tidak berharga

2 Saya merasa sangat bersalah

1 Saya merasa buruk atau tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang
baik

0 Saya tidak merasa benar benar bersalah 0

Rahmawati Maulidia Form BST Gerontik 2020

 F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri

2 Saya muak dengan diri saya sendiri

1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri

0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri 0

G. Membahayakan Diri Sendiri

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan

2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri

1 Saya merasa lebih baik mati

0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahyakan diri 0

sendiri

H. Menarik Diri Dari Lingkungan Social

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
peduli pada mereka semuanya

2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan pada mereka

1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya

0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain 0

I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali

2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan

1 Saya berusaha mengambil keputusan

0 Saya membuat keputusan yang baik 0

J. Perubahan Gambaran Diri

3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan

2 Saya merasa bahwa ada perubahan – perubahan yang permanen dalam

Rahmawati Maulidia Form BST Gerontik 2020

 penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik

1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik

0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada 0
sebelumnya

K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali

2 Saya telah mendorong diri sya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu

1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu

0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya 0

L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu

1 Saya lelah lebih dari yang biasanya 1

0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya

M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali

2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang

1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 1

0 Nafsu makan saya tidak lebih buruk dari yang biasanya.

Nilai total 2

Keterangan :

0–4 : Depresi Tidak Ada Atau Minimal

5–7 : Depresi Ringan

8 – 15 : Depresi Sedang

> 16 : Depresi Berat

Rahmawati Maulidia Form BST Gerontik 2020

 e. Skala Depresi Geriatrik
Skala Depresi Geriatric Yesavage

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak

2. Sudahkah anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda? Ya Tidak

3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? Ya Tidak

4. Apakah anda sering bosan? Ya Tidak

5. Apakah anda sering bosan? Ya Tidak

6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? Ya Tidak

7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu? Ya Tidak

8. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, Ya Tidak
dari pada pergi dan melakukan sesuatu yang baru?

9. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak Ya Tidak

masalah dengan ingatan anda daripada yang lainnya?

10. Apakah anda berpikir sangat menyenangkan hidup Ya Tidak

sekarang ini?

11. Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna dengan Ya Tidak
keadaan anda sekarang?

12. Apakah anda merasa penuh energy? Ya Tidak

13. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tak ada harapan? Ya Tidak

14. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik Ya Tidak
dari pada anda?

Keterangan : penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin 1

(nilai 1 poin untuk setiap respon yang cocok dengan jawaban “YA” atau
“TIDAK” setelah pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi

Analisa klien :

Skor klien 2: Klien tidak dalam kondisi depresi

Rahmawati Maulidia Form BST Gerontik 2020

 f. Apgar Keluarga
APGAR KELUARGA

No Fungsi Uraian Skor

1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 2

(teman - teman) saya untuk membantu pada saat
saya sedang mengalami kesusahan.

2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman - teman)

saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya. 2

3. Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman - teman) saya 2

menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau kegiatan baru.

4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman - teman) 2

saya mengekpresikan afek, dan berespon terhadap
emosi – emosi saya, seperti marah, sedih, atau
mencintai.

5. Pemecahan Saya puas dengan cara teman – teman saya dan saya 2
menyediakan waktu bersama – sama.

Keterangan : jika pertanyaan – pertanyaan yang dijawab dengan kata selalu (poin
2), kadang – kadang (poin 1), hampir tidak pernah (poin 0)

Analisa klien :

Interaksi Klien dan keluarga Baik

Rahmawati Maulidia Form BST Gerontik 2020

g. Penilaian Resiko Jatuh Pada Geriatric
Skor Hari Perawatan Ke
No Resiko Skor
1 2 3 4 5 6 7

1 Gangguan gaya berjalan (diseret, 4 0

menghentak, berayun)

2 Pusing/pingsan pada posisi tegak 3 0

3 Kebingungan setiap saat 3 0

4 Nokturia/inkontinen 3 0

5 Kebingungan interm itten 2 0

6 Kelemahan umum 2 2

7 Obat-obat beresiko tinggi (diuretic, 2 0

nakrotik, sedative, antipsikotik,
laksatif, vasodilator, antiangina,
antihipertensi, obat hipoglikemik, anti
depressant, neuroleptic, NSAID)

8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan 2 0

sebelumnya

9 Osteoporosis 1 0

10 Gangguan pendengaran dan atau 1 1

penglihatan

11 Usia >70 tahun 1 0

TOTAL SKOR 3

Keterangan:

Rahmawati Maulidia Form BST Gerontik 2020

 Tingkat resiko:
1. Resiko rendah bila skor 1-3 : lakukan intervensi resiko rendah
2. Resiko tinggi bila skor > 4 : lakukan intervensi resiko tinggi

Rahmawati Maulidia Form BST Gerontik 2020