KESEHATAN DAERAH MILITER II/SRIWIJAYA

RUMAH SAKIT TINGKAT II 02.05.01 dr AK GANI

FORM CHECKLIST SUPERVISI KETEPATAN WAKTU PELAPORAN DAN PENGUMPULAN DATA

INDIKATOR SKP OLEH PIC DATA
RAWAT JALAN
KLINIK MATA

1. BULAN JULI 2019

RENCANA
KODE TIDAK
NO NAMA INDIKATOR SUDAH BELUM LENGKAP KETERANGAN TINDAK
INDIKATOR LENGKAP
LANJUT
Ketidaktepatan Identifikasi
1 IAK 27
Pasien
2 Kejadian Pasien Jatuh IAK 29
Kepatuhan Identifikasi
3 IAW 1
Pasien
Kepatuhan Upaya
Pencegahan Resiko Cedera
4 IAW 10
Akibat Pasien Jatuh Pada
Pasien Rawat Inap

2. BULAN AGUSTUS 2019

RENCANA
KODE TIDAK
NO NAMA INDIKATOR SUDAH BELUM LENGKAP KETERANGAN TINDAK
INDIKATOR LENGKAP
LANJUT
Ketidaktepatan Identifikasi
1 IAK 27
Pasien
2 Kejadian Pasien Jatuh IAK 29
Kepatuhan Identifikasi
3 IAW 1
Pasien
 Kepatuhan Upaya
Pencegahan Resiko Cedera
4 IAW 10
Akibat Pasien Jatuh Pada
Pasien Rawat Inap

3. BULAN SEPTEMBER 2019

RENCANA
KODE TIDAK
NO NAMA INDIKATOR SUDAH BELUM LENGKAP KETERANGAN TINDAK
INDIKATOR LENGKAP
LANJUT
Ketidaktepatan Identifikasi
1 IAK 27
Pasien
2 Kejadian Pasien Jatuh IAK 29
Kepatuhan Identifikasi
3 IAW 1
Pasien
Kepatuhan Upaya
Pencegahan Resiko Cedera
4 IAW 10
Akibat Pasien Jatuh Pada
Pasien Rawat Inap

Mengetahui, Sekretaris Komite Mutu dan KP

Ketua Komite Mutu dan KP

dr. Djoko Sulistyo. P, Sp.An Diah Suryani, S.Kep,Ners,M.Kes

Mayor Ckm NRP. 1100000530571 PNS III/d NIP.196711301988012002