ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

Analisis terhadap KTD:………………….

Tim RCA:
Ketua
Anggota

Diskripsi singkat kejadian:

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

Kronologi kejadian:

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Rencana solusi:

Implementasi dan Tindak lanjut:

Pelaporan:

FMEA

Unit kerja:

Tim FMEA:

Peran masing-masing ketua dan anggota

Jadual kegiatan tim:

Alur proses yang sekarang:

 Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur proses Failure modes

1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis interaksi obat
Dst

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

Matriks FMEA:

No Failure Penyeba Akibat O S D RPN Solusi Indikator

modes b (occurrence (severity (detectabilit (OxSxD) untuk
) ) y) validasi

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,

Dan pelaporan

IDENTIFIKASI FAILURE MODES

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur proses Failure modes

1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat di baca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaahresep Salah menganalisis intern aksi obat
Dst
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat
 IDENTIFIKASI RESIKO

PEMILIK RISIKO : UGD

KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO : Prescilia Debora

PERIODE : 2023

No Kegiatan Kode UC/

Tujuan Kegiatan Pernyataan Risiko Sebab Dampak
Risiko C
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Triase Mempercepat pemberian pertolonganUGD1 Kesalahan penempatan triase pasien Tidak adanya tanda triase di UGD C Ketepatan penangan pasien tidak maksimal
terutama pada para korban yang dalam
kondisi kritis atau emergensi sehingga
nyawa korban dapat diselamatkan.
2. Jahit Luka Menutup robekan kulit, sehingga dapat UGD2 - Luka infeksi Alat tidak steril C Infeksi pada luka pasien
menghentikan perdarahan,
mempercepat penyembuhan,
mengurangi jaringan parut, serta
mengurangi infeksi pada luka.
3. Rawat Luka Menjaga kebersihan dapat mencegah UGD3 - Infeksi alat tidak steril C Luka tidak cepat sembuh
infeksi, mempercepat proses
penyembuhan luka.
4. Pemberian Oksigen Memberikan tambahan oksigen bagi UGD4 - resiko penularan infeksi airbone Selang nebul / selang masker tidak C Menularkan penyakit infeksi saluran
orang-orang yang memiliki kadar disposible pernafasan ke banyak pasien
oksigen rendah, akibat kondisi medis
tertentu atau kondisi lainnya.
5. Ekstraksi Kuku Tindakan pembedahan minor untukUGD5 Resiko infeksi alat tidak steril C Infeksi pada luka pasien
mencabut kuku.
6. Rehidrasi Mengembalikan cairan dan elektrolitUGD6 - res. kesalahan pemberian tetesan Kesalahan penghitusan tetesan infus, C Sesak, tekanan darah menjadi tinggi
yang hilang. infus kesalahan pemberian dosis cairan infus
7. Perawatan Luka Bakar Mengatasi nyeri, mengangkat jaringanUGD7 - resiko infeksi Alat tidak steril C Infeksi pada luka pasien
mati, mencegah infeksi,
meminimalkan terjadinya jaringan
parut, mengembalikan fungsi tubuh.
8. Insisi Untuk mengeluarkan nanah pada bisul UGD8 - resiko infeksi Alat tidak steril C Infeksi pada luka pasien
untuk mempercepat penyembuhan
9. Ekstraksi Benda Asing Tindakan untuk mengeluarkan bendaUGD9 - resiko infeksi Alat tidak steril C Infeksi pada luka pasien
 asing
10. Pasang Kateter Mengeluarkan urin, mengosongkanUGD10 - infeksi saluran kemih - penggantian selang kateter lebih dari C - infeksi pada saluran kemih
kandung kemih 3 hari
- resiko luka - tidak ada gel pelicin, ukuran kateter - terjadi luka pada uretra
yang tersedia tidak sesuai
11. Pasang Infus Mengalirkan cairan infus atau obat ke UGD11 - phlebitis - adanya gumpalan darah/cairan infus C - infeksi pada tubuh, meningkatnya sel
dalam pembuluh darah ditangan tidak bisa menetes darah putih
- resiko emboli udara - banyaknya udara yang ada di dalam - kesulitan bernafas, nyeri dada, nyeri otot,
selang infus stroke, penurunan kesadaran, kulit
menjadi kebiruan, penurunan tekananan
darah.
12. Ganti Verban Mempercepat penyembuhan danUGD12 Resiko kerusakan jaringan Membalut verban terlalu rapat C Menghambat aliran darah
mencegah infeksi
13. Tindakan Suntik Memberikan cairan/obat sesuai kondisiUGD13 Resiko tertusuk jarum tidak mnggunakan teknik one hand C Petugas tertular penyakit pasien
medis dengan resep dokter.

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

Widya Mayang Sari, A.Md. Kep PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb

NIP. 199111182015052001 NIP.199204292015052001

Petunjuk Pengisian:

1. Kolom(1)diisi dengan nomor urut

2. Kolom(2)diisi dengan nama kegiatan utama
3. Kolom(3)diisi dengan tujuan kegiatan
4. Kolom(4)diisi dengan kode/nomor risiko
5. Kolom(5)diisi dengan pernyataan risiko potensial,yang diidentifikasi dan berdampak terhadap pencapaian tujuan
6. Kolom(6)diisi dengan penyebab/pemicu terjadinya risiko tersebut
7. Kolom(7)diisi kategori penyebab,apakah uncontrollable (UC) atau controllable ©bagi unit kerja
8. Kolom(8)diisi dengan uraian dampak ,jika risiko kolom (5) terjadi
 TABEL ANALISIS RISIKO

Pemilik Risiko : UGD

Koordinator Manajemen Risiko : Prescilia Debora
Periode : 2023

Pengendalian Yang Ada

No. Kegiatan Tujuan Kode Pernyataan Sebab UC/C Dampak Desain Efektifitas P D TR PR Pemilik
Risiko Risiko Risiko
Uraian
A T TE KE E

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1. Triase Mempercepat UGD1 Kesalahan Tidak adanya tanda C Ketepatan Tidak terpasang V V 1 2 2 rendah PJ UGD
pemberian pertolongan penempatan triasetriase di UGD penangan tanda triase di
pasien pasien tidak
terutama pada para lantai UGD
maksimal
korban yang dalam
kondisi kritis atau
emergensi sehingga
nyawakorban dapat
diselamatkan.
2. Jahit Luka Menutup robekan UGD2 - Luka infeksi Alat tidak steril C Infeksi padaAlat yang telah v v 2 3 6 sedang PJ UGD
kulit, sehingga dapat luka pasien diunakan
menghentikan menumpuk dan
perdarahan, belum sempat di
mempercepat steril, alat yang
penyembuhan, telah dicuci
mengurangi jaringan belum sempat di
parut, serta steril
mengurangi infeksi
pada luka.
3. Rawat Luka Menjaga kebersihan UGD3 - Infeksi alat tidak steril C Luka tidakAlat yang telah v v 2 3 6 sedang PJ UGD
dapat mencegah cepat sembuh diunakan
infeksi, mempercepat menumpuk dan
proses penyembuhan belum sempat di
 luka. steril, alat yang
telah dicuci
belum sempat di
steril
4. Pemberian Memberikan tambahan UGD4 - resiko Selang nasal / C Menularkan Selang oksigen V V 1 3 3 rendah PJ UGD
Oksigen oksigen bagi orang- penularan selang masker penyakit dipankai
infeksi airbone tidak disposible infeksi saluran
orang yang memiliki bergantian
pernafasan ke
kadar oksigen rendah, banyak pasien antara 1 pasien
akibat kondisi medis ke pasien
tertentu atau kondisi lainnya
lainnya.
5. Ekstraksi Kuku Tindakan pembedahan UGD5 Resiko infeksi alat tidak steril C Infeksi padaAlat yang telah v v 2 3 6 sedang PJ UGD
minor untuk mencabut luka pasien diunakan
kuku. menumpuk dan
belum sempat di
steril, alat yang
telah dicuci
belum sempat di
steril
6. Rehidrasi Mengembalikan cairan UGD6 - res. kesalahanKesalahan C Sesak, Petugas salah V V 1 3 2 rendah PJ UGD
dan elektrolit yang pemberian penghitusan tetesan tekanan darahmemberikan
tetesan infus infus, kesalahan menjadi tinggi
hilang. dosis dalam
pemberian dosis
pemberian
cairan infus
terapi cairan
infus, sehingga
pemberian tidk
sesuai yamg
seharusmnya
7. Perawatan Luka Mengatasi nyeri, UGD7 - resiko infeksi Alat tidak steril C Infeksi padaAlat yang telah V V 1 3 3 rendah PJ UGD
Bakar mengangkat jaringan luka pasien diunakan
mati, mencegah menumpuk dan
infeksi, meminimalkan belum sempat di
terjadinya jaringan steril, alat yang
parut, mengembalikan telah dicuci
fungsi tubuh. belum sempat di
steril
8. Insisi Untuk mengeluarkan UGD8 - resiko infeksi Alat tidak steril C Infeksi padaAlat yang telah V V 1 3 3 rendah PJ UGD
luka pasien
 nanah pada bisul untuk diunakan
mempercepat menumpuk dan
penyembuhan belum sempat di
steril, alat yang
telah dicuci
belum sempat di
steril
9. Ekstraksi Benda Tindakan untuk UGD9 - resiko infeksi Alat tidak steril C Infeksi padaAlat yang telah V V 1 3 3 rendah PJ UGD
Asing mengeluarkan benda luka pasien diunakan
asing menumpuk dan
belum sempat di
steril, alat yang
telah dicuci
belum sempat di
steril
10. Pasang Kateter Mengeluarkan urin, UGD10 - infeksi saluran - penggantian C -infeksi pada- Kateter yang v v 2 3 6 sedang PJ UGD
mengosongkan kemih selang kateter saluran telah
lebih dari 3 hari kemih
kandung kemih terpasang
pada pasien
tidak diganti
selama lebih
dari 3 hari dan
menyebabkan
infeksi
- resiko luka - ukuran katetar
- tidak ada gel -terjadi luka
yang tersedia
pelicin, ukuran pada uretra
di FKTP tidak
kateter yang
tersedia tidak sesuai dengan
sesuai ukuran uretra
pasien
11. Pasang Infus Mengalirkan cairan UGD11 - phlebitis - adanya gumpalan C -infeksi pada -adanya v v 2 3 6 sedang PJ UGD
infus atau obat ke darah/cairan tubuh, sumbatan
infus tidak bisa meningkatn
dalam pembuluh darah pada selang
menetes ya sel darah
ditangan infus ataupun
putih
adany
- resiko emboli sumbatan
udara
pada
pembuluh
 darah vena
yang
mengakibat
aliran infus
tidak bisa
- banyaknya udara menetes.
yang ada di -kesulitan
dalam selang bernafas, -adanya udara
infus nyeri dada, yang
nyeri otot, terkumpul di
stroke, selang infus,
penurunan tidak segera
kesadaran, dikeluarkan
kulit oleh petugas
menjadi
kebiruan,
penurunan
tekananan
darah.
12. Ganti Verban Mempercepat UGD12 Resiko kerusakanMembalut verban C Menghambat Pada saat V V 1 3 3 rendah PJ UGD
penyembuhan dan jaringan terlalu rapat aliran darah pengganian
mencegah infeksi verban setela
luka peeugas
membalut
verban terlalu
kencang/terlalu
rapat
13. Tindakan Memberikan UGD13 Resiko tertusuktidak mnggunakan C Petugas Saat V V 1 2 2 rendah PJ UGD
Suntik cairan/obat sesuai jarum teknik one hand tertular memberikan
penyakit
kondisi medis dengan terapi injeksi ke
pasien
resep dokter. pasien petugas
ertusuk jarum
karena tidak
menggunakan
teknik one hand

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

Widya Mayang Sari, A.Md. Kep PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb

NIP. 199111182015052001 NIP.199204292015052001
Petunjukpengisian: 15. Kolom(15)diisi dengan tingkat probabilitas(P),yaitu tingkat kemungkinan terjadinya risiko.Tingkat kemungkinan terjadinya risiko dapat
diperoleh dari pengalaman sebelumnya atau hasil diskusi (FGD)
1. Kolom(1)diisi dengan nomor urut 16. Kolom(16)diisi dengan tingkat dampak(D),yaitu tingkat besaran dampak jika risiko terjasi.Tingkat dampak risiko dapat diperoleh dari
2. Kolom(2)diisi dengan nama kegiatan utama. pengalaman sebelumnya atau hasil diskusi (FGD)
3. Kolom(3)diisi tujuan kegiatan 17. Kolom(17)diisi dengan tingkat risiko (TR),yaitu perkalian antara probabilitas dan dampak.
4. Kolom(4)diisi dengan kode/nomor risiko 18. Kolom(18)diisi dengan peringkat risiko,apakah sangat rendah,rendah,sedang,tinggi,atau sangat tinggi.
5. Kolom(5)diisi dengan pernyataan risiko potensial 19. Kolom(19)diisi dengan siapa yang bertanggungjawab atas risiko(pemilik risiko).
yang diidentifikasi dapat berdampak terhadap
pencapaian tujuan.
6. Kolom(6)diisi dengan penyebab/pemicu terjadinya
risiko tersebut.
7. Kolom(7)diisi kategori penyebab apakah
Uncontrollable (UC) atau Controllable (C) bagi
unit kerja
8. Kolom(8)diisi dengan uraian dampak jika risiko
kolom (5) terjadi.
9. Kolom(9)diis iuraian/nama kegiatan pengendalian
yang sudah ada (termasuk juga compensating
control ,jika ada).
10. Kolom(10)diisi tanda tickmark (V),jika ada
kegiatan pengendalian tersebut dalam kolom(9).
11. Kolom(11)diisi tanda tickmark (V),jika tidak ada
kegiatan pengendalian.
12. Kolom(12)diisi tanda tickmark(V),jika kegiatan
pengendalian yang ada tidak efektif mengurangi
risiko.
13. Kolom(13)diisii tanda tickmark(V),jika kegiatan
pengendalian yang ada kurang efektif mengurangi
risiko.
14. Kolom(14)diisii tanda tickmark(V),jika kegiatan
pengendalian yang ada telah efektif mengurangi
risiko.
 TABEL ANALISIS RISIKO

Pemilik Risiko : UGD

Koordinator Manajemen Risiko : Prescilia Debora
Periode : 2023

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

Widya Mayang Sari, A.Md. Kep PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb

NIP. 199111182015052001 NIP.199204292015052001
Petunjuk pengisian:
Kolom (2) dan (3) diisi berdasarkan hasil identifikasi risiko sebagai mana tercantum pada formuliri dentifikasi risiko kolom (4) dan (5)
1. Kolom(1)diisi dengan nomor urut
2. Kolom(2)diisi dengan kode/nomor risiko
3. Kolom(3)diisi dengan pernyataan risiko yang diidentifikasi dapat berdampak terhadap pencapaian tujuan
4. Kolom(4)diisi uraian/nama kegiatan pengendalian yang sudah ada
5. Kolom(5)diisi tanda tickmark (v) jika ada kegiatan pengendalian tersebut
6. Kolom(6)diisi tanda tickmark (v) jika tidak ada kegiatan pengendalian tersebut
7. Kolom(7)diisi tanda tickmark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif mengurangi risiko
8. Kolom(8)diisi tanda diisi tanda tickmark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada kurang efektif
9. Kolom(9)diisi tanda diisi tanda tickmark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada telah efektif
10. Kolom(10)diisi dengan tingkat probabilitas (P)
11. Kolom(11)diisi dengan tingkat dampak (D)
12. Kolom(12)diisi dengan tingkat risiko (TR)
13. Kolom(13)diisi dengan prioritas risiko (PR)
14. Kolom(14)diisi dengan pemilik risiko
 TABEL ANALISIS KECUKUPAN PENGENDALIAN YANG ADA DAN RENCANA KEGIATAN PENGENDALIAN

Pemilik Risiko :
Koordinator Manajemen Risiko :
Periode :

Pengendalian Yang Ada Rencana Pengendalian

Ko Peringkat
No deRi Pernyataan Risiko Risiko
siko Pemilik
PJTL
Uraian Desain Efektifitas Uraian Jadwal Risiko
A T TE KE E

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Kesalahan penempatan triaseTidak terpasang tanda triase di lantai UGD V V rendah Memasang lakban merah, kuning, PJ UGD
pasien hijau hitam di lantai UGD sebagai
penanda triase
2 - Luka infeksi Alat yang telah diunakan menumpuk dan belum v v sedang Rutin melakukan sterilisasi alat PJ UGD
sempat di steril, alat yang telah dicuci belum sesuai dengan jadwal
sempat di steril
3 - Infeksi Alat yang telah diunakan menumpuk dan belum v v sedang Rutin melakukan sterilisasi alat PJ UGD
sempat di steril, alat yang telah dicuci belum sesuai dengan jadwal
sempat di steril
4 - resiko penularan infeksiSelang oksigen dipankai bergantian antara 1 V V rendah Selang nasal dan selang masker PJ UGD
airbone pasien ke pasien lainnya digunakan untuk 1 orang satu
selang.
5 Resiko infeksi Alat yang telah diunakan menumpuk dan belum v v sedang Rutin melakukan sterilisasi alat PJ UGD
sempat di steril, alat yang telah dicuci belum sesuai dengan jadwal
sempat di steril
6 - res. kesalahan pemberianPetugas salah memberikan dosis dalam V V rendah Mengecek ulang terapi yang telah PJ UGD
tetesan infus pemberian terapi cairan infus, sehingga diberikan kepada pasien.
pemberian tidk sesuai yamg seharusmnya
7 - resiko infeksi Alat yang telah diunakan menumpuk dan belum V V rendah Rutin melakukan sterilisasi alat PJ UGD
sempat di steril, alat yang telah dicuci belum sesuai dengan jadwal
sempat di steril
8 - resiko infeksi Alat yang telah diunakan menumpuk dan belum V V rendah Rutin melakukan sterilisasi alat PJ UGD
sempat di steril, alat yang telah dicuci belum sesuai dengan jadwal
sempat di steril
9 - resiko infeksi Alat yang telah diunakan menumpuk dan belum V V rendah Rutin melakukan sterilisasi alat PJ UGD
sempat di steril, alat yang telah dicuci belum sesuai dengan jadwal
sempat di steril
10 - infeksi saluran kemih - Kateter yang telah terpasang pada pasien v v sedang Melakukan KIE kepada pasien PJ UGD
- Resiko luka tidak diganti selama lebih dari 3 hari dan untuk mengganti selang kateter
dalm tiga hari sekali
menyebabkan infeksi
- ukuran katetar yang tersedia di FKTP tidak
Meminta pengadakan berbagai
sesuai dengan ukuran uretra pasien
ukuran kateter di dalam pengadaan
puskemas
11 - phlebitis - adanya sumbatan pada selang infus ataupun v v sedang Mengganti selang infus dalam tiga PJ UGD
- resiko emboli udara adanya sumbatan pada pembuluh darah vena hari sekali
yang mengakibat aliran infus tidak bisa
menetes.
- adanya udara yang terkumpul di selang infus,
tidak segera dikeluarkan oleh petugas
Mengeluarkan udara yang ada di
selang infus sebelum diberikan
kepada pasien
12 Resiko kerusakan jaringan Pada saat pengganian verban setelah luka V V rendah Membalut luka tidak terlalu PJ UGD
peeugas membalut verban terlalu kencang, dan menanyakan ke
pasien apakah ikatan verban sudah
kencang/terlalu rapat
pas atau teralu rapat
13 Resiko tertusuk jarum Saat memberikan terapi injeksi ke pasien V V rendah Menggunakan teknik one hand PJ UGD
petugas ertusuk jarum karena tidak
menggunakan teknik one hand

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb
NIP.199204292015052001
PetunjukPengisian:

Kolom(1)s.d.
(10)diambildarihasilpenilaianrisiko.Kegiatandanrisikoyangakanditanganimerupakankegiatanyangrisikonyatinggiterhadappencapaian
tujuan organisasi, sehingga diprioritaskan untukditangani/dikelolarisikonya.
1. Kolom(1)diisinomorurut.
2. Kolom(2)diisikoderisiko.
3. Kolom(3)diisipernyataanrisiko
4. Kolom(4)diisikegiatanpengendalianyangsudahada(termasukjugacompensatingcontrol,jikaada).
5. Kolom(5)diisitickmark(V),jikaadakegiatanpengendaliantersebutdalamkolom(6).
6. Kolom(6)diisitickmark(V),jikatidakadakegiatanpengendalian.
7. Kolom(7)diisiitickmark(V),jikakegiatanpengendalianyangadatidakefektifmengurangirisiko.
8. Kolom(8)diisiitickmark(V),jikakegiatanpengendalianyangadakurangefektifmengurangirisiko.
9. Kolom(9)diisiitickmark(V),jikakegiatanpengendalianyangadatelahefektifmengurangirisiko.
10. Kolom(10)diisilevelrisiko.
11. Kolom(11)diisidenganrencanapengendalianrisiko/pengembanganinfrastrukturpengendalian(kebijakan/SOP/aturanlainnya).
12. Kolom(12)diisidenganjadwalwaktupengembanganinfrastrukturpengendalian(kebijakan/SOP/aturanlainnya).
13. Kolom(13)diisidenganpemilikrisiko.
14. Kolom(14)diisipenanggungjawabtindaklanjutpengembanganinfrastrukturpengendalian
 TABEL LAPORAN PEMANTAUAN…………………

Pemilik Risiko :
Koordinator Manajemen Risiko :
Periode :

Prioritas Risiko Penanganan Risiko Status Risiko

Aksi/Pengendalian Output Target Realisasi Waktu PenanggungJawab Tren Level Risiko

Implementasi

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

NIP NIP
 RENCANA PENANGANAN/PEGENDALIAN RISIKO

Kegiatan :
Tujuan Kegiatan :

Rencana Pengendalian Penanggungjawab

Risiko Alternatif Efektif/ Pengendalian /Pemilik Risiko
No (Prioritas) PenangananRi Pengendalian Yang Kurang Yang Harus
siko Sudah Ada Efektif Ada Kegiatan Waktu Jenis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Rencana Pengendalian Penanggungjawab
Risiko Alternatif Efektif/ Pengendalian /Pemilik Risiko
No (Prioritas) PenangananRi Pengendalian Yang Kurang Yang Harus
Pemilik Risiko Sudah Ada Koordinator Manajemen Risiko
siko Efektif Ada Kegiatan Waktu Jenis

1 2 3 4 5 6 7 PRESCILIA
8 DEBORA,Amd.Keb
9 10
NIP.199204292015052001
Kolom(2) diisi dengan Risiko Prioritas,yaitu tinggi dan sangat tinggi
kolom(3) diisi dengan alternative pengendalian risiko (menghindar, mengurangi probabilitas,mengurangi dampak,transfer risiko)kolom (4)diisi dengan Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang
diidentifikasi
kolom(5) diisi dengan jelas (diisi efektif atau tidak)
kolom(6) jelas
kolom(7,8,9) diisijelas
kolom(10) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang akan ditangani
 PEMANTAUAN PENGENDALIAN RISIKO

Kegiatan :
Tujuan Kegiatan :

Waktu Pemantauan Penanggungjawab/

Risiko Penanganan Usulan Perbaikan
N (Prioritas) Pemantauan
o
Rencana Realisasi
Rencana Realisasi Yang Belum Tertangani

1 2 3 4 5 6 7 8 10
 PEMANTAUAN PENGENDALIAN RISIKO

Kegiatan :
Tujuan Kegiatan :

Waktu Pemantauan Penanggungjawab/

Risiko Penanganan Usulan Perbaikan
N (Prioritas) Pemantauan
o
Rencana Realisasi
Rencana Realisasi Yang Belum Tertangani

1 2 3 4 5 6 7 8 10

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb
NIP.199204292015052001

Kolom(2) diisi dengan Risiko Prioritas,yaitu tinggi dan sangat tinggi

kolom(3) diisi dengan alternative pengendalian risiko (menghindar,mengurangi probabilitas,mengurangi dampak,transfer risiko)
kolom(4) diisi dengan Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi
kolom(5) diisi dengan jelas (diisi efektif atau tidak)
kolom(6) jelas
kolom(7,8,9) diisi jelas
kolom(10) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang akan ditangani
 LAPORAN PROFIL RISIKO

NAMA PUSKESMAS :

AKAR MASALAH
N KATAGORI PERNYATAAN RISIKO DAMPAK (D) PROBABILITAS (P) CONTROLLABILITY(C) SCORING RANKING
O RISIKO (PENYEBAB UTAMA
RISIKO)
1 2 3 4 5 6 7 8=(5X6X7) 9

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb
NIP.199204292015052001

Keterangan;
Kolom(2) diisi oleh katagori risiko (Strategis,operasional,kebijakan,keuangan,kepatuhan,kecurangan(fraud) dan legal
Kolom(3) diisi pernyataan risiko yang menggambarkan peristiwa atau kejadian yang menggambarkan tidak tercapainya program/kegiatan
Kolom(4) diisi oleh akar masalah atau penyebab terjadinya risiko Kolom(5)Skor dampak (1-5),tergantung tingkatan
dampak
Kolom(6)Skor probabilitas (1-5),tergantung tingkatan kemungkinan (P)
Kolom(7)Skor controllability (1-4),yaitu:
1;easy=mudah untuk dikontrol
2;Moderate easy=agak mudah dikontrol 3;Moderate difficult=agak sulit
dikontro l4;Difficult=sulit untuk dikontrol